Januar 2011, 5.1.2011
Tema meseca:
Angina pektoris
Bolečina v prsih zaradi zožitev koronarnih arterij
Avtor: Marko Gričar, dr. med., spec. internist kardiolog
Angina pektoris je klinični sindrom, za katerega je najbolj značilna prsna bolečina kot posledica nazadostne prekrvavitve srčne mišice.

Izraz laika lahko zavede, saj ga povezuje z žrelno angino – v resnici izraz angina pomeni bolečina, pektoris pa prsna. Največkrat gre za tesnobno, tiščočo ali pekočo bolečino za prsnico ali drugod v prsnem košu, ki se značilno pojavlja ob telesnem naporu ali psihičnem vznemirjenju ter popusti po počitku ali uporabi nitroglicerina. Bolečina se izza prsnice oziroma iz prsnega koša lahko širi v vrat, eno ali obe roki, čeljust, hrbet ali trebuh, zato je prepoznava težka. Bolečino lahko spremljajo težka sapa, znojenje, slabost in siljenje na bruhanje.

Kaj je angina pektoris?
Angina pektoris ni samostojna bolezen, temveč klinični sindrom v okviru koronarne srčne bolezni ali z drugo besedo ishemične bolezni srca. Ishemija je izraz za pomanjkanje prekrvavitve oziroma kisika v določenem tkivu ali organu. Zaradi neravnovesja med porabo kisika v srčni mišici in dobavo kisika po koronarnih (venčnih) arterijah se pojavi zgoraj opisana bolečina, ki bolnika navadno prisili, da se ustavi in počiva ali uporabi hitro delujoči nitroglicerinski preparat.

Bolečina pri angini pektoris
Bolečino navadno sprožijo telesni napor, psihično vznemirjenje, povišanje krvnega tlaka, mraz ali preobilen obrok. Bolečina se pojavi za prsnico ali drugod v prsnem košu, je tiščoča ali pekoča, njena jakost se lahko spreminja, lahko se tudi širi v vrat ali čeljust, v eno ali obe zgornji okončini, v hrbet ali proti trebuhu. Spremljajoči pojavi so lahko znojenje, dušenje ali slabost. Bolečino odpravi, hitro pa se zmanjša ali mine tudi po uporabi hitro delujočega preparata nitroglicerina (v obliki pršila ali tablet za pod jezik), ki razširi žile in izboljša prekrvavitev srčne mišice. Če bolečina ne mine v 10–15 minutah oziroma po dveh uporabah hitro delujočega nitratnega preparata, je potrebno pomisliti na akutni srčni infarkt.

Vrste angine pektoris
V osnovi ločimo stabilno in nestabilno angino pektoris. Pri stabilni, ki je kronična oblika bolezni in jo imenujemo tudi obremenitvena angina pektoris, je bolnik večino časa brez težav, pri določeni stopnji obremenitve pa se pojavi prsna bolečina (stenokardija). Bolnik težave lahko predvidi, nanje je navajen, zna ukrepati in jih lahko tudi prepreči. Pri nestabilni angini pektoris pa gre za hujšo motnjo pretoka skozi koronarne arterije, zato se bolečine pojavijo že ob najmanjših naporih ali celo v mirovanju (na primer leže). Temu se je včasih reklo predinfarktno stanje. Posebna (in ne povsem raziskana) je tako imenovana mikrovaskularna angina pektoris ali bolezen drobnih žil. Gre za pojav, ko zaradi okvare delovanja endotelija (kar je povezano s previsokim tlakom, maščobami, kajenjem in drugimi dejavniki tveganja) kljub odsotnosti pomembnih zožitev v velikih koronarnih arterijah odpove sposobnost širitve drobnih žilic v srčni mišici, kar povzroči neravnovesje med dobavo in porabo kisika ter posledično prsno bolečino. Obstaja tudi redkejša vazospastična ali Prinzmetalova angina pektoris, pri kateri pa ni aterosklerotičnih zožitev koronarnih arterij, pač pa prihaja do močnih krčev mišic v steni koronarnih arterij, ki močno zmanjšajo svetlino žile in z oviranjem pretoka povzročijo nastanek stenokardije.

Angina pektoris brez zožitev koronarnih arterij
Angina pektoris se lahko pojavi tudi pri normalnih koronarnih arterijah. To zasledimo pri hudi zožitvi (stenozi) aortne zaklopke, ki ovira pretok krvi iz levega prekata v aorto in koronarne arterije, pri hudi zadebelitvi mišične stene levega prekata (hipertrofična kardiomiopatija) zaradi neravnovesja med obstoječim žiljem in močno pomnoženo mišičnino ter pri iztirjeni arterijski hipertenziji, ko močno povišan arterijski krvni tlak predstavlja hudo obremenitev za srce. V osnovi pa gre pri vseh naštetih primerih za neskladje med dobavo in porabo kisika v srčni mišici, zato je tudi naše zdravljenje usmerjeno v popravo tega neravnovesja.

Vsaka prsna bolečina ni angina pektoris
Težko je razmejiti med različnimi bolečinami v prsih. Kot značilno bolečino navadno imenujemo tisto pri angini pektoris, čeprav je tudi pri njej veliko pojavnih oblik in različnih potekov. Med prsne bolečine prištevamo še perikardno in aortno bolečino, nekardialne bolečine (plevritična izvira iz pljučne mrene, ezofagealna iz požiralnika, skeletno-mišična iz kosti, sklepov ali mišic, tu so še želodčna bolečina in tista pri vnetem žolčniku, žolčevodih ali trebušni slinavki), psihogeno bolečino in druge. Kar 70 % bolečin v prsih ni povezanih z angino pektoris, vendar naši možgani prsno bolečino samodejno pripišejo srcu zaradi kulturnozgodovinske vloge srca in poudarjenega strahu pred srčnimi boleznimi.

Bolniki so v različnih stopnjah razvoja bolezni
Koronarna bolezen je prizadetost koronarnih arterij zaradi nastanka aterosklerotičnih plakov v steni koronarnih arterij. V tej začetni stopnji bolezni lahko govorimo o koronarni arterijski bolezni, ker gre sprva res le za prizadetost arterijske stene. Ko se plaki povečujejo in pričnejo pomembno ožiti svetlino arterije, se zaradi motenega pretoka krvi lahko pričnejo pojavljati simptomi, kot so težka sapa ali anginozna bolečina (sprva ob naporih, kasneje lahko tudi v mirovanju). Zaradi kronične ishemije srčne mišice, še zlasti pa ob akutni aterotrombotični zapori koronarne arterije s strdkom (akutni koronarni sindrom), o čemer smo v tej reviji že pisali, pride do okvare prizadetega dela srčne mišice, ki vodi v oslabitev tako krčenja kot sproščanja prekatov s posledičnim črpalnim odpovedovanjem srca, zaradi katerega se sprožijo kompenzacijski mehanizmi (npr. simpatično živčevje in reninsko-angiotenzinsko-aldosteronski sistem ali RAAS), ki dolgoročno dodatno obremenijo srce. V teh stopnjah bolezni niso več prizadete le koronarne arterije, pač pa celotno srce, zato ne govorimo več o koronarni arterijski bolezni, temveč o koronarni srčni bolezni. Bolniki, ki jih spremljamo v ambulanti, so lahko v najrazličnejših stopnjah zgoraj opisanega razvoja bolezni oziroma srčno-žilnega kroga: pri nekaterih so izraženi le dejavniki ogroženosti, sama bolezen pa še ne, pri večini pa gre za kronično in stabilno obliko bolezni, vmes pa se pojavljajo destabilizacije v obliki akutnih koronarnih sindromov (nestabilna angina pektoris ali miokardni infarkt), pojavi ali poslabšanja srčnega popuščanja, pojavi motenj srčnega ritma, pride do potrebe po širitvi koronarnih arterij in vstavitvi žilnih opornic ali kirurški revaskularizaciji srčne mišice (t. i. by-pass operacija) ali drugih posegov, pojavljajo ali poslabšujejo pa se lahko tudi druge spremljajoče bolezni (presnovne, pljučne, ledvične, duševne in druge).

Ambulantno spremljanje bolnika z angino pektoris
Hospitalizacije so izjemni dogodki in naj bi bile čim redkejše, večina obravnave bolnika pa naj bi se vršila v ambulantah tako izbranega oziroma družinskega zdravnika kot določenih zdravnikov specialistov. V bolnišnici se izvedejo zahtevnejše preiskave, invazivni posegi in operacije ter prilagoditve zdravljenja, ki zahtevajo skrbnejši nadzor. Vse ostalo naj bi potekalo ambulantno, kar manj obremeni tako bolnika kot zdravstveni sistem. Spremljanje bolnika pomeni sočasen nadzor izraženosti in obvladanosti dejavnikov ogroženosti, izvajanje ustreznih diagnostičnih preiskav ter izvajanje in nadziranje zdravljenja. Cilji so, da bi bolnik dolgo živel (zmanjševanje umrljivosti), da bi dobro živel (kakovost življenja) in da ne bi prišlo do aterotrombotičnih zapletov, kakršna sta na primer srčni infarkt ali možganska kap. Uporabljamo tri strategije: 1) prilagoditve življenjskega sloga, 2) zdravljenje z zdravili in 3) revaskularizacijske posege na žilah. Povezovalec in usmerjevalec vseh teh aktivnosti je izbrani družinski zdravnik, ki bolnika najbolje pozna in je tudi najlažje dostopen, sodelovati pa mora z drugimi specialisti, ki bolnika vidijo le občasno in katerih obravnava je ožje usmerjena.

Zdravila za zdravljenje angine pektoris
Pri zdravljenju angine pektoris sočasno zdravimo osnovno bolezen (ateroskleroza) in blažimo simptome (prsne bolečine in težko dihanje). Gre za sočasno vzročno in simptomatično zdravljenje. Za obvladovanje dejavnikov tveganja in zaviranje ateroskleroze uporabljamo številna zdravila za zniževanje krvnega tlaka, zniževanje srčne frekvence, zniževanje holesterola, zniževanje krvnega sladkorja, zdravila zoper krvne strdke in podobno. Za blažitev in preprečevanje anginoznih prsnih bolečin (stenokardij) pa uporabljam ozdravila, ki ugodno vplivajo na razmerje med dobavo in porabo kisika v srčni mišici, in zdravila, ki vplivajo na ekonomičnost oziroma učinkovitost presnovnih procesov v srčnomišičnih celicah. Med slednjimi je na našem trgu na voljo trimetazidin. Zdravila, ki vplivajo na boljšo dobavo in manjšo porabo kisika, so tista za širitev krvnih žil in upočasnitev srčnega utripa, saj sta prehiter srčni utrip in previsok krvni tlak glavna porabnika kisika. Prsne bolečine želimo preprečevati, s tem pa izboljšati kakovost bolnikovega vsakodnevnega življenja.

Pojavnost angine pektoris
Po mednarodnih ocenah ima okoli 2 % celotne populacije angino pektoris. To zveni malo, vendar ta odstotek za Slovenijo predstavlja okoli 40.000 ljudi z angino pektoris. Po ameriških podatkih se na 100.000 prebivalcev nad 30 let starosti vsako leto pojavi preko 200 novih primerov. Bolezen se kot angina pektoris pojavi pri moških v 41 %, pri ženskah pa v 52 %, pri ostalih pa se koronarna srčna bolezen pojavi v drugih oblikah: kot miokardni infarkt v 22–32 %, kot nestabilna angina pektoris v 13 % ter kot nenadna srčna smrt brez poprejšnjega opozorila v 14 %. Zaradi izboljšanih metod zdravljenja koronarne bolezni, novih zdravil in zaradi uspešnejšega obvladovanja dejavnikov tveganja (arterijska hipertenzija, povišan holesterol, sladkorna bolezen, prehiter srčni utrip, kajenje, telesna nedejavnost čezmerna telesna teža, stres) se angina pektoris razvije v manjšem številu kot v preteklosti. Paradoksno pa se razširjenost koronarne bolezni ne manjša, kar lahko povezujemo z bolj občutljivimi diagnostičnimi metodami in z daljšim preživetjem koronarnih bolnikov, ki so včasih zgodaj umrli, danes pa kljub težavam dočakajo lepo starost. Koronarna srčna bolezen je tako še vedno vodilni vzrok umiranja in projekcije kažejo, da se kljub uspehom pri preprečevanju in zdravljenju to v naslednjih dvajsetih letih žal ne bo spremenilo.