Marec 2011, 2.3.2011
Tema meseca:
Astma
Skozi prizmo alergologa
Avtor: asist. mag. Renato Eržen, dr. med., spec. internist
Astma je kronična vnetna bolezen dihalnih poti. Je ena najpogostejših kroničnih bolezni, njena prevalenca v zadnjih dvajsetih letih narašča. Ocenjujemo, da ima astmo 4–5 % odraslih ljudi.


Po načinu nastanka delimo astmo v alergijsko in intrinzično. Pri alergijski astmi so vdihani ali redkeje zaužiti alergeni eden od povodov nastanka astme in pomemben dejavnik poslabšanja astme. Pri intrinzični astmi senzibilizacije tipa IgE ne ugotovimo. Seveda je možna tudi kombinacija alergijske in intrinzične astme.

Za astmatsko vnetje je značilna prisotnost eozinofilcev. Ob vnetju se sproščajo mediatorji, kar ima za posledico preodzivnost dihalnih poti. Preodzivne dihalne poti se na vdihovanje dražljivcev odzovejo s prekomernim zoženjem dihalnih poti. Do zoženja dihalnih poti in s tem pojava simptomov lahko privede vdihovanje alergena, na katerega je bolnik preobčutljiv (pršica, plesni, pelod, alergeni domačih ljubljenčkov), vdihovanje nespecifičnih dražljivcev iz okolja (onesnažen zrak, tobačni dim), okužba z respiratornimi virusi, telesni napor, stres, pa tudi nekatera zdravila. Zoženje popusti spontano ali po zdravljenju.
Značilni simptomi astme so oteženo dihanje, kašelj, piskanje ali stiskanje v prsnem košu. Klinična slika ima različne stopnje intenzivnosti. Bolnik je lahko popolnoma brez težav ali pa se mu simptomi pojavljajo bolj ali manj pogosto. Simptomi se pogosto pojavljajo z značilno cirkadiano variabilnostjo, kar pomeni, da so najizrazitejši v zgodnjih jutranjih urah. Simptomi alergijske astme se značilno poslabšajo, kadar je bolnik izpostavljen alergenu, na katerega je preobčutljiv.
Diagnozo postavimo na osnovi anamneze, kliničnega pregleda in značilnih izvidov preiskave pljučne funkcije. Astmo dokazuje pozitiven bronhodilatatorni test ali pozitiven test nespecifične provokacije z metaholinom. Za astmo je značilna tudi dnevna variabilnost največjega pretoka med izdihom (PEF).
Celovita obravnava bolnika z astmo mora zajemati tudi temeljito alergološko obravnavo. V anamnezi vedno povprašamo tudi o morebitnih pridruženih alergijskih boleznih. Epidemiološke raziskave namreč kažejo, da astmo pri istem bolniku pogosto spremlja tudi rinitis. Kar 60 % bolnikov z astmo ima tudi rinitis; 20–30 % bolnikov z alergijskim rinitisom pa ima pridruženo astmo.
Vedno poizvemo tudi o prenašanju aspirina. Pri delu bolnikov se lahko pojavi aspirinska astma, ki je manifestacija spremenjenega astmatskega vnetja. K aspirinski astmi so nagnjeni bolniki z v odrasli dobi pridobljeno intrinzično astmo, ki imajo nosno polipozo. Pri tej skupini bolnikov zaužitje aspirina lahko povzroči smrtno nevarno poslabšanje astme, ti bolniki tudi ne prenašajo nesteroidnih antirevmatikov in pirazolonskih analgetikov (metamizol).
Z natančno anamnezo skušamo identificirati alergen, ki je klinično pomemben. Senzibilizacijo skušamo dokazati s kožnimi testi alergije in serološkimi metodami (merjenje koncentracije specifičnih IgE) ter drugimi alergološkimi testi. Rezultate alergoloških testov vedno vrednotimo glede na anamnestične podatke, kakšen vpliv ima izpostavljenost alergenu na klinično simptomatiko.
Pri bolnikih s senenim nahodom vedno povprašamo o morebitnih težavah z dihanjem v sezoni polinacije rastlin, na pelod katerih so preobčutljivi. Bolniki, preobčutljivi na pelod leske, imajo težave januarja in februarja, preobčutljivi za pelod breze marca in aprila. V maju in juniju je sezona cvetenja trav, pozno poleti in jeseni pa cvetijo zeli. V zadnjih letih narašča pogostnost senzibilizacije s pelodom ambrozije. Med alergeni, ki imajo značaj perzistentnih alergenov, smo pozorni na kožojedo pršico in kožojedo mokasto pršico, plesni in alergene domačih ljubljenčkov. Bolniki se izpostavljenosti pršicam navadno zavedajo in sami povedo za poslabšanje ob pospravljanju stanovanja ali bivanju v hotelski sobi. Plesni povzročajo poslabšanje v jesenskih mesecih, ko postane ozračje hladnejše in bolj vlažno. Bolnike je potrebno opozoriti na možno prisotnost plesni v zemlji lončnic, ki jih imajo v stanovanju in zidno plesen. Tudi povezava med izpostavljenostjo alergenom hišnih ljubljenčkov in poslabšanjem astme je pogosto jasna in jo bolniki sami opazijo. Koncentracija alergena mačke je največja v stanovanju, kjer mačka živi. Nezanemarljive koncentracije alergena mačke so namerili tudi v javnih ustanovah in sredstvih javnega prevoza, kamor ga zanesejo lastniki mačk, ki imajo mačjo dlako na oblačilih. Tudi izpostavljenost majhni količini alergena je lahko vzrok trdovratnega poslabšanja astme.
Po anamnezi in kliničnem pregledu ocenimo intenzivnost astme. Zdravljenje je odvisno od stopnje intenzivnosti klinične slike. Osnova zdravljenja predstavljajo protivnetna zdravila, med katerimi so najpomembnejši inhalacijski sterodi. V določenih indikacijah, zlasti pri pridruženi simptomatiki rinitisa, bolniku predpišemo tudi antilevkotriene. Za lajšanje simptomov bolniku predpišemo t. i. olajševalce oziroma bronhodilatatorje. Njihova poraba je pomemben dejavnik, ki ga upoštevamo pri oceni urejenosti in intenzivnosti astme. Pomemben delež uspešnega nadzora in zdravljenja astme igra tudi seznanjenost bolnikov z naravo bolezni, zdravili, možnimi poslabševalci, znaki poslabšanja astme. Vse informacije bolnik pridobi v t. i. astma šoli. Pomemben del pouka predstavlja tudi seznanjanje z natančnimi ukrepi za izogibanje alergenom, na katere je bolnik preobčutljiv. V kolikor jih bolnik upošteva, lahko pomembno zmanjša aktivnost astmatskega vnetja in s tem doseže boljšo urejenost svoje bolezni.
V zadnjih letih so se močno razširile indikacije za izvajanje specifične imunoterapije pri bolnikih z alergijskim rinitisom in perzistentno blago ali intermitentno astmo. Astma, pri kateri je FEV1 < 80 %, je kontraindikacija za izvajanje specifične imunoterapije. Specifično imunoterapijo izvajamo z aplikacijo podkožnih injekcij alergena (subkutana imunoterapija) ali z aplikacijo alergena pod jezik v obliki kapljic (sublingvalna imunoterapija). Indikacija za imunoterapijo je tako perzistentni kot intermitentni rinitis ali rinokonjunktivitis z astmo. Z imunoterapijo dosežemo izboljšanje klinične slike, bolnik ima bistveno manj težav in za nadzor simptomov potrebuje manj zdravil, izboljšajo se tako simptomi rinitisa kot astme.
Med novimi možnostmi zdravljenja velja omeniti tudi monoklonsko anti IgE protitelo omalizumab, ki ga predpisujemo v omejenih indikacijah pri bolnikih z neurejeno, slabo vodljivo perzistentno težko alergijsko astmo. Za odobritev zdravljenja z omalizumabom je potrebna predstavitev bolnikove dokumentacije na konziliju za obstruktivne pljučne bolezni Bolnišnice Golnik.
Pristop k zdravljenju astme je individualen. Dobro zdravljena in nadzorovana astma je tudi rezultat dobrega sodelovanja med zdravnikom in bolnikom. Cilj zdravljenja je, da ima bolnik ob čim manj zdravilih čim manj težav. K dobremu nadzoru nad boleznijo nemalokrat pomembno prispeva upoštevanje možnih alergijskih dejavnikov.