Januar 2010, 6.1.2010
Urgenca:
Defibrilatorji in defibrilacija
Neprecenljiva pomoč pri oživljanju: električni sunek, ki ni nevaren
Avtor: Marko Gričar, dr. med., spec. internist kardiolog
V prejšnji številki revije dr. ste brali o zastoju srca in oživljanju. Gre za najurgentnejše stanje v medicini, ki se v polovici primerov pojavi popolnoma nepričakovano in pri ljudeh, ki prej niso imeli nikakršnih težav.


Gre torej za izjemno težko stanje, ki se ne dogaja le drugim, temveč se lahko že jutri pripeti nam ali našim bližnjim doma, v pisarni, trgovini ali na cesti. Takoj je treba poklicati pomoč, začeti pravilno oživljanje in pri tem čim prej uporabiti tudi defibrilator, s katerim je mogoče ustaviti določene najnevarnejše motnje srčnega ritma. Izvajalci oživljanja in defibrilacije imajo včasih predsodek pred uporabo defibrilatorja, ker jih je strah, da bi lahko poškodovali žrtev, sebe ali druge. Če se držimo pravil za varno defibrilacijo, so ti pomisleki večinoma nepotrebni, vendar želimo kljub temu pojasniti nekaj dvomov in tako zmanjšati zadržke pred uporabo omenjene naprave. Tokrat obravnavamo defibrilator v rokah zdravstvenega delavca, v prihodnji številki pa bomo spregovorili o avtomatičnih defibrilatorjih, ki bi morali biti nameščeni na javnih mestih in bi morali znati z njimi pod določenimi pogoji rokovati tudi laiki.

Defibrilacija ustavi nevarne motnje srčnega ritma
Defibrilator je naprava, s katero med oživljanjem na steno prsnega koša dovedemo zadostno količino električnega toka za depolarizacijo večine srčnomišičnih celic prekatov, kar omogoči ustavitev najhujših motenj srčnega ritma, kakršni sta prekatna fibrilacija (VF) ali prekatna tahikardija (VT). V električni tišini po sunku nato eden od lastnih vodnikov v srcu (delci tkiva ali celice, ki prožijo dražljaje) spet prevzame nadzor proženja in pojavi se utrip srca, kot to vidimo v filmih. Energija se iz kondenzatorja prenese po dveh elektrodah na steno prsnega koša, potem električni sunek (kratkotrajni tok, ki traja nekaj milisekund) steče od ene elektrode skozi srce do druge elektrode. Pri starejših enofaznih defibrilatorjih je tok stekel le v eno smer in je moral biti zato močnejši, pri sodobnejših dvofaznih defibrilatorjih pa steče tok skozi srce najprej v eno in nato v drugo smer, zato je lahko šibkejši in manj škodljiv za tkiva.

Tudi zdravstveni delavci imajo dileme in strahove
Manj izkušeni izvajalci defibrilacije imajo včasih predsodek pred uporabo defibrilatorja, ker jih je strah, da bi lahko poškodovali žrtev, sebe ali druge. Če upoštevamo pravila za varno defibrilacijo, tveganja skoraj ni, vendar želimo z navedbami dejstev pregnati zadržke do uporabe te naprave, saj je od časa med nastankom zastoja srca in defibrilacijo odvisna uspešnost oživljanja in s tem bolnikovega preživetje – časa pa je le nekaj minut. Z vsako zamujeno minuto se verjetnost preživetja zmanjša za 10–15 odstotkov.

Nekaj pomislekov in odgovorov
Pomislek: ali lahko z defibrilacijo, ki morda ni potrebna, povzročimo škodo?
Odgovor: če je krivulja EKG na zaslonu slaba zaradi motenj (mokra koža, tresenja vozila) ali se izvajalec na spozna dovolj na EKG, lahko napačno oceni motnjo ritma in se po nepotrebnem odloči za defibrilacijo. To lahko res povzroči motnjo ritma, vendar imamo defibrilator v rokah in moramo le hitro (spet) defibrilirati, tokrat upravičeno.

Pomislek: bojim se, da bom bolnika defibriliral, čeprav morda ne gre za aritmijo, pri kateri bi bilo to treba.
Odgovor: takšna težava je mogoča le pri ročnih defibrilatorjih, kadar je odločitev za defibrilacijo popolnoma v pristojnosti izvajalca in odvisna od njegovega znanja. Pri zunanjih avtomatičnih in polavtomatičnih defibrilatorjih, kakršne nameščamo na javnih mestih, te nevarnosti skoraj ni. Ne poznamo primera, da bi avtomatični analizator ritma v napravi napačno ocenil, da je potreben električni sunek. Če torej nismo vešči prepoznave aritmij in uporabe ročnega defibrilatorja, je polavtomatični najboljša izbira.

Pomislek: ali lahko tresenje med vožnjo reševalnega vozila na zaslonu defibrilatorja prikaže vtis fibrilacije, kar lahko navede na nepotrebno defibrilacijo?
Odgovor: lahko, saj motnje zaradi vožnje, prenašanja ali premikanja bolnika lahko posnemajo prekatno fibrilacijo ali tahikardijo, zato se je bolje ustaviti, preveriti pritrjenost elektrod in preveriti posnetek v drugih elektrokardiografskih odvodih, preden se odločimo za defibrilacijo.

Pomislek: ali je uporaba prevodnega gela pri defibrilaciji varna?
Odgovor: v starejših filmih vidimo, da zdravnik pred defibrilacijo na elektrodi nanese prevodni gel, ki pa ni varen, saj se pri zunanji masaži srca in drugih posegih razmaže po koži prsnega koša ter nato prevaja električni tok po površini prsnega koša namesto skozi srce. Zato se poveča nevarnost prenosa električnega sunka na reševalca in zmanjša verjetnost uspešne defibrilacije. Takšnih gelov ne uporabljamo več, najboljše so samolepilne elektrode.

Pomislek: ali lahko pri defibrilaciji poškodujem nekoga, ki se dotika bolnika ali opreme, ki je v stiku z bolnikom?

Odgovor: to je teoretično mogoče, saj se lahko električni sunek nekoliko prenese na drugega in povzroči bolečino, opeklino ali celo nevarno motnjo srčnega ritma. Pred defibrilacijo moramo vse glasno opozoriti, naj se umaknejo od bolnika in opreme, ki je z njim v stiku, ter to preveriti, enako tudi, ali se sami na dotikamo bolnika.

Pomislek: ali je defibrilacija nevarna, če bolniku dovajamo dodatni kisik?
Odgovor: če uporabljamo sisteme z velikim pretokom kisika, jih je med defibrilacijo bolje začasno umakniti.

Pomislek: ali lahko defibriliram na dežju?
Odgovor: v dežju lahko defibriliramo, ker so ohišja defibrilatorjev dobro zatesnjena in jih lahko uporabljamo v padavinah. Deževnica je slab prevodnik za električni tok, vendar prsni koš žrtve pred defibrilacijo kljub temu obrišemo z brisačo. Če je mogoče, poiščemo zavetje pred dežjem.

Pomislek: ali se sme defibrilirati na vlažni kovinski površini (npr. na ladijski palubi, na kovinski strehi ipd.)?
Odgovor: lahko, vendar je treba pritisniti elektrodi defibrilatorja bolj na sprednjo stran prsnega koša, da nista preblizu kovinskih tal ali celo v stiku z njimi, in se od bolnika umakniti nekoliko bolj kot sicer. Ubežni tokovi niso tako veliki, da bi lahko poškodovali izvajalce.

Pomislek: ali je varno defibrilirati v helikopterju ali letalu?
Odgovor: če pogledamo tehnično, je to varno, saj električni sunek v letalih in helikopterjih ne povzroča motenj, ki bi ogrozile varnost poleta. Potniška letala dobrih letalskih družb so že opremljena z defibrilatorji, člani posadke pa usposobljeni za ukrepanje.

Pomislek: ali smem defibrilirati bolnika, ki ima v podkožju prsnega koša vsajen trajni srčni spodbujevalnik ali vsadni avtomatični defibrilator?
Odgovor: smemo, vendar ga obrnemo na bok in postavimo elektrodi defibrilatorja v položaj, da se vsaj za 10 cm umaknemo od naprave, ki je navadno vsajena pod ključnico.

Pomislek: ali je smiselno in varno defibrilirati bolnika, ki ima vsadni avtomatični defibrilato. Ta se očitno proži, vendar mu ne uspe ustaviti aritmije?
Odgovor: v takšnem primeru je defibrilacija nujna, saj vsadni defibrilator očitno ni učinkovit in bolniku grozi smrt, je pa defibrilacija tudi varna, saj sunek vsadnega defibrilatorja ni nevaren za drugega človeka, čeprav bi se žrtve dotikal.

Defibrilacija je varna
Defibrilacija je nujen ukrep, s katerim ne smemo zamujati, saj se z vsako zamujeno minuto verjetnost preživetja zmanjša za 10–15 odstotkov. Defibrilacija je seveda le del oživljanja: bolniku moramo sprostiti dihalne poti, uporabiti zunanjo masažo srca in umetno dihanje ter poskrbeti za ustrezna zdravila. Uporaba defibrilatorja je tudi v nenavadnih okoliščinah večinoma varna, če upoštevamo navodila za pravilno izpeljavo postopka. Predvsem moramo paziti na sodelavce in druge navzoče, saj je oseba, ki uporablja defibrilator, odgovorna za varnost vseh. Glede prepoznave motenj ritma in posledičnih odločitev o potrebnosti defibrilacije lahko največ naredimo z rednim obdobnim učenjem postopkov oživljanja, glede varnosti pa z vajo, timskim usposabljanjem, vzgledom in sodelovanjem. Za laike in vse, ki se z defibrilatorjem redko srečajo, so najboljša izbira avtomatični in polavtomatični zunanji defibrilatorji, ki bi jih bilo treba namestiti na javnih mestih, kjer se pojavljata verjetnost nastopa zastoja srca in potreba po oživljanju. O tem več v prihodnji številki.