April 2011, 2.4.2011
Tema meseca:
Endoproteza kolka
Endoproteza kolka
Avtor: mag. Simon Kovač, dr. med., spec. kirurg ortoped
Totalna endoproteza kolka je umeten vsadek, ki ga s kirurškim posegom vstavimo namesto okvarjenega kolčnega sklepa. Zamenjava prizadetih sklepov z umetnimi je zgodba uspehov.


Marsikateremu pacientu je omogočila, da zaživi polno in aktivno življenje. Začetki nadomeščanja obolelih sklepov sega v prejšnje stoletje, leta 1890 pa je Gluck vstavil prvi umetni kolk, ki je bil izdelan iz slonovine.
Današnje kolčne endoproteze sledijo principu kolčnih endoprotez, ki jih je v začetku 60-ih let uvedel Sir John Charnley v Angliji. Kovinsko endoprotezo za femoralni del je učvrstil s t. i. kostnim cementom, obolelo kolčno ponvico pa je nadomestil s plastičnim acetabularnim delom proteze. Oba dela proteze je medsebojno povezovala kovinska glavica. Vse današnje kolčne endoproteze sledijo temu principu, so pa danes v uporabi tudi t. i. brezcementne endoproteze, katerih površina je obdelana na način, ki omogoča vraščanje kosti neposredno v samo protezo. Današnje endoproteze so izdelane iz različnih kovinskih zlitin: titanove, kobaltove, nerjavečega jelka. Glavice, ki jih uporabljamo, so kovinske ali keramične. Prav tako so acetabularni deli proteze lahko brezcementni, njihova notranjost pa je iz polietilena, keramike in kovine.
Danes v Sloveniji vstavimo okoli 2.000 endoprotez kolka letno.

Vzroki za vstavitev proteze
Osnovna indikacija oziroma osnovni vzrok za vstavitev umetnega kolčnega sklepa je vztrajna huda bolečina pri bolniku, ki ima tudi omejeno gibljivost obolelega kolka, običajno je prisotno tudi šepanje. V večini primerov se sicer sprva poskuša bolečino omiliti tudi z drugimi oblikami zdravljenja (FTH, z ustreznimi analgetiki, prilagoditvijo fizične aktivnosti). Če pa bolečine še vedno ovirajo vsakodnevne aktivnosti in so prisotne tudi pri mirovanju, pa se največkrat odločimo za operativni poseg.
Najpogostejši vzroki, zaradi katerih je treba vstaviti totalno kolčno endoprotezo, so:
  • primarna obraba sklepnega hrustanca (idiopatska artroza);
  • zaradi sekundarne obrabe sklepnega hrustanca (kot posledica prirojenega izpaha kolkov, popoškodbenih sprememb v področju kolka; zdrsa glavice stegnenice v otroštvu, …);
  • zaradi revmatoidnega artritisa in podobnih sistemskih bolezni;
  • zaradi motenj prekrvavitve stegnenične glavice (avaskularna nekroza);
  • ostalih vzrokov.
Vstavitev totalne kolčne endoproteze ni življenjsko nujen operativni poseg, zaradi tega je potrebno paciente nanj ustrezno preoperativno pripraviti.

Priprava pacienta na operacijo
Za vstavitev umetne kolčne endoproteze se ob soglasju bolnika odloči specialist ortoped pri ambulantnem pregledu v ustrezni ustanovi. Ob pregledu se opravi tudi RTG posnetke kolčnega sklepa, ki ga nameravamo operirati. Pred operacijo pacienta pregleda tudi anesteziolog, ki preveri laboratorijske izvide, elektrokardiogram, seznam zdravil, opravi se tudi rentgenski posnetek pljuč. Anesteziolog lahko dodatno odredi še druge preoperativne preglede pri ustreznih specialistih. Večino pacientov se napoti na oddajo avtotransfuzije.
Fizioterapevt nato natančno izmeri obseg gibljivosti v prizadetem sklepu in razliko v dolžini okončin. Pacienta dan pred operativnim posegom na operacijo posebej pripravimo (ustrezna prehrana, čiščenje, prilagoditev zdravil, ...). Ob operativnem posegu je pomembno, da pacient nima prisotnih vnetnih žarišč (kožnih razjed, vnetja sečil, vnetja zobovja, …), saj se s tem poveča možnost vnetja vstavljene proteze.

Operativni poseg
Operacijo opravlja ortoped kirurg, običajno ob pomoči dveh asistentov. Operativni poseg običajno traja okrog ene ure, pacienti so operirani v splošni ali pa spinalni anesteziji, pri kateri pacient ne čuti telesa od pasu navzdol ter tega dela telesa nekaj časa ne more premikati, dodatno pa se ga uspava z ustreznimi sredstvi. Običajna izguba krvi med operativnim posegom je med 300 in 500 mililitrov, ta kri se lahko intraoperativno nadomešča z zbrano krvjo med samo operacijo ali pa se pacientu večja izguba nadomesti z avtotransfuzijo oziroma transfuzijo krvi drugega dajalca ustrezne krvne skupine.

Rehabilitacija po operaciji
Pacient običajno vstane drugi pooperativni dan. Do odpusta je samostojno pokreten, sposoben je tudi hoje po stopnicah. Iz bolnišnice je običajno odpuščen med petim in sedmim pooperativnim dnevom. Doma je zaželeno vsakodnevno izvajanje vaj, ki se jih pacient nauči v bolnišnici. V večini primerov do 35. dne po operaciji prejema enkrat dnevno injekcijo v trebušno podkožje, s čimer se zmanjšuje nevarnost globoke venske tromboze (GVT) žilja in možne posledične pljučne embolije, približno leto dni pa so na voljo todi peroralni preparati za zmanjšanje verjetnosti GVT. V dnevih do prve kontrole odsvetujemo sedenje na nizkih stolih, križanje nog, odsvetujemo tudi globoke predklone. Opuščanje bergel je običajno individualizirano, zato je smiselno, da se bolnik drži navodil lečečega ortopeda. Po približno štirih tednih je zaželena nadaljnja rehabilitacija. Zdravljenje je običajno zaključeno po prvi pooperativni kontroli, t. j. približno dva do tri mesece po operaciji. Paciente se nato naroča na redne kontrolne preglede na nekaj let, pri katerih se ponovijo rentgenski posnetki operiranega kolka.

Zapleti pri vstavitvi kolčne endoproteze
Kot pri vsakem operativnem posegu, so tudi pri vstavitvi kolčne proteze možni razni zapleti.
1. Izpah kolčne proteze: pogostnost izpahov kolčne endoproteze je 1 do 3 % in je pogostejša pri težjih operacijah oziroma pri operacijah, pri katerih menjamo že predhodno omajane kolčne endoproteze. Izpahi se običajno pojavijo, kadar se operiran kolk postavi v neprimeren položaj, npr. pri sedenju v nizkem naslonjaču (lahko je tudi posledica poškodbe).
Pacient pri izpahu začuti močno bolečino v področju operiranega kolka, ki jo spremlja nezmožnost obremenitve celotne spodnje okončine, noga oziroma celotna spodnja okončina pa se postavi v nepravilen položaj.
2. Vnetje kolčne endoproteze: pogostnost vnetja kolčne endoproteze je približno 1 %, prav tako je pogostejša pri težjih operativnih posegih. Lahko se okuži zgolj površina rane ali pa celotno tkivo v okolici vstavljene proteze skupaj s kostnino. Pacienti čutijo bolečino v operiranem kolku, koža je lahko pordela, pojavi se lahko povišana temperatura, kolk je otekel.
3. Razlika v dolžini nog po vstavi tvi kolčne endproteze: majhen odstotek bolnikov ima lahko večjo razliko v dolžini spodnjih okončin po vstavitvi endoproteze. V kolikor je razlika manjša od centimetra in pol, le-ta funkcionalno ni pomembna in se jo, v kolikor je moteča, zdravi le s povišico v čevlju krajše okončine.
4. Poškodbe živ cev: pojavijo se v približno 1 % operacij, prav tako pogosteje pri težjih operativnih posegih. Funkcija živcev se običajno povrne po nekaj mesecih do leta in pol. V redkih primerih ostanejo živci trajno paralizirani.
5. Globoka venska tromboza in pljučna embolija. Pri določenem odstotku pacientov se lahko pooperativno pojavi tromboza globokih ven spodnjih okončin, pogostnost katere pa se je v zadnjem času močno znižala z uporabo antitrombotične profilakse. Dobra preventiva proti venski trombozi pa so tudi redno izvajanje vaj in pa primerna aktivnost pacienta.

Trendi kolčne artroplastike
Razvoj protetike se je v zadnjih letih usmeril v nekaj različnih področij. Proteze se poskuša vstavljati skozi manjše kožne reze, s tem se zmanjša poškodbe mišic. Vendar je več raziskav prikazalo, da zmanjšanje kožnega reza ne izboljša dolgoročnih rezultatov, v večini primerov je bilo prisotno celo več intraoperativnih komplikacij pa tudi položaj vstavljenih protez je bil slabši. Danes velja pravilo, da se proteze vstavlja skozi tako velike kožne reze, da ti omogočajo pregledno in varno vstavitev le-teh.
Spremembe oblik klasičnih protez zadevajo predvsem stegnenične dele protez. Ti se poskušajo zmanjšati. S tem naj bi se ohranil večji del stegnenice nedotaknjen, lažje bi bile tudi ponovne vstavitve omajanih protez. Na žalost pa je vsaj do danes zmanjšanje velikosti femoralnih debel v večini primerov privedlo do hitrejšega omajanja le-teh. Ker je glavni vzrok omajanja protez izraba drsnih ploskev, se le-te nenehno razvijajo. Klasičen polietilen se danes obdeluje na različne načine. Tako se zmanjšuje možnost njegove oksidacije, s tem pa se zmanjšuje njegova obraba. Ponovno se uveljavlja metal-metal kombinacija drsnih površin, ki pa s seboj najverjetneje nosi možnost preobčutljivostih ali pa toksičnih reakcij.
V zadnjih letih se je uveljavila kombinacija novih keramičnih drsnih površin, ki so za razliko od stare keramike manj nagnjene k zlomom (delta keramika).

Zaključek
Vstavitev totalne kolčne endoproteze je zelo uspešen operativni poseg, po katerem so pacienti v večjem delu brez bolečin, kolčni sklep je bolje gibljiv, kot je bil pred samo operacijo, pacienti ne potrebujejo več analgetikov za lajšanje bolečin. Kvaliteta življenja se na splošno zelo izboljša. Večina pacientov lahko hodi brez uporabe palice ali bergel, lahko se sami obujejo in preoblačijo ter so sposobni voziti avtomobil. Od športnih dejavnosti svetujemo predvsem hojo, plavanje, kolesarjenje, ukvarjanje z mirnimi plesi in golf, odsvetujemo pa športe, ki zahtevajo hitre spremembe gibanja in poskoke. V kolikor po samem operativnem posegu ne pride do večjih zapletov, lahko predvidevamo, da bo tip endoproteze, katere vstavljamo danes, v okrog 85 % primerov ostale neomajane vsaj 15 do 20 let po operaciji. S tem se tudi verjetnost ponovnih operativnih posegov zmanjšuje in lahko sklepamo, da se bo pri večini bolnikov kvaliteta življenja doživljenjsko izboljšala z zgolj enkratno vstavitvijo kolčne endoproteze.