Marec 2010, 3.3.2010
Urologija:
Inkontinenca
Urinska inkontinenca in nevrogeni mehur
Avtor: asist. Bojan Štrus, dr. med., spec. urolog
Uhajanje seča in nevrogeni mehur precej poslabšata kakovost življenja bolnika in hkrati povzročata veliko socialno-higiensko in ekonomsko težavo. Zadrževanje urina je pomembno ne glede na starost bolnika.


Urinska inkontinenca prizadene skoraj 30 odstotkov ljudi, starih 55–60 let, s starostjo pa se navadno težave povečujejo. Pri moškem je uhajanje seča velikokrat povezano s povečano prostato, pri ženskah pa gre za urgentno ali stresno inkontinenco. Tudi po definiciji je urinska inkontinenca nehotno uhajanje seča in je znak, in ne diagnoza. Urin lahko uhaja skozi sečnico po naravni poti, ali po fistulah (kronične vezikovaginalne ali vesikorektalne fistule). Možno je nehotno odtekanje urina zaradi prirojeno nepravilno vstavljenega sečevoda na neanatomskem mestu. Tudi pri nevrogenem mehurju nastaja motnja odvajanja urina in pogosto tudi uhajanje seča.
V svetu prizadene inkontinenca urina milijone ljudi, v 85 odstotkih so to navadno ženske. Prav te jo tudi v velikem odstotku vsaj enkrat v življenju izkusijo, to pa povzroča socialno-higiensko in ekonomsko težavo. Bolnika velikokrat osami, izogiba se stikov tudi na delovnem mestu, v krogu družine in prijateljev. Zaradi tega trpi, tej bolezni se lahko pridružijo tudi druge psihosomatske motnje, tudi depresija. Urinsko inkontinenco in nevrogeni mehur je z današnjimi metodami mogoče zdraviti medikamentozno ali s kirurškimi posegi.

Med tipi kontinence ločimo: t. i. inkontinenco overflow, ko se prepoln mehur prazni spontano zaradi količine urina, ki se je nabrala v njem. Mehur se v tem primeru ne more sprazniti popolnoma, zato nastane t. i. »prelivanje čez rob«.

Drugi tip je urgentna inkontinenca, kjer nehotno uhaja seč ob močnem nagonu za mokrenje, zaradi nenadnega zvišanja intraabdominalnega tlaka ali/in nehotnega krčenja mišice detruzorja mehurja.

Stresna inkontinenca je pri ženskah najpogostejša oblika uhajanja seča zaradi oslabelosti mišic medeničnega dna in slabosti uretralnega sfinktra. Moške bolnike prizadene stresna inkontinenca, če so imeli operacijo – radikalno prostatektomijo zaradi raka na prostati.

Pojavi se lahko tudi nezavedna inkontinenca – zaradi oslabljenega sfinktra nestabilnega mehurja, lahko tudi inkontinence overflow. Seveda so mogoče tudi vse kombinacije omenjenega uhajanja seča.

Pri otrocih govorimo o nočni primarni ter sekundarni enurezi ali nočnem mokrenju.

Preiskave uhajanja seča
Preiskave uhajanja seča so: laboratorijske preiskave seča, bakteriološka kultura seča in tudi določene krvne preiskave, z oceno ledvične funkcije. Navadno naredimo ultrazvok sečil, lahko intravensko urografijo in nato po potrebi uretrocistoskopijo, kjer iščemo zožitve sečnice, divertikla v sečniku, povečano prostato, tumor in ocenimo velikost mehurja ter zastanek po mikciji. Vse te preiskave skupaj nam pomagajo ugotoviti stopnjo mogočih posledic uhajanja seča na sečila, nato pa z urodinamskimi preiskavami, kjer mora biti indikacija jasno izražena, postavljamo objektivne razmere za uhajanje seča ter proučujemo ravnanje mehurja ob njegovem polnjenju in praznjenju. Hkrati ugotavljamo tudi nevrološke nenormalnosti, ki lahko vodijo v motnje odvajanja seča, kot so: poškodbe hrbtenjače, operacije na širokem črevesju in rodilih pri ženskah, možganske krvavitve, multiplo sklerozo, tumorje, sladkorno bolezen in druge nevrološke motnje. Pogosto najdemo preveč aktiven sečni mehur ali PASM, kjer so izražena znamenja kot pogosta in urgentna ter nočna mikcija, s posledično inkontinenco. Preveč aktivni sečni mehur je mogoče zdraviti z antiholinergiki, ki so na voljo od različnih proizvajalcev in imajo bolj ali manj selektivni učinek na mehur. Če dokažemo stresno inkontinenco in je bolnica primerna za operativno terapijo, jo načelno zdravimo z različnimi operacijami, ki so postale minimalno invazivne. S posegom poskušamo podpreti sečnico z različnimi metodami.
Temelj urodinamskih preiskav so: merjenje pretoka seča – uroflowmetrija, kjer merimo količino izločenega seča v določenem času. Aparat izriše krivuljo, kako in s kakšno hitrostjo priteka seč iz sečnice, kar pokaže stanje sečnice. S cistometrijo polnimo mehur s fiziološko raztopino s katetrom ob določeni hitrosti in ugotavljamo pritiske ter nehotne kontrakcije sečnika. Hkrati merimo še pritisk v trebušni votlini oz. rektumu, lahko pa merimo tudi s posebnim katetrom profil uretralnih pritiskov. Najpreprostejši test za oceno količine seča, ki osebi uhaja, je t. i. test PAD. Ta izmeri količino seča ob določeni fizični aktivnosti, nabere pa se v suhem higienskem vložku po opravljenih standardiziranih vajah. Zaradi stresne inkontinence so večinoma prizadete ženske, predvsem zaradi stanja po porodih. Seč jim uhaja tudi v stresnih okoliščinah, kot so kašljanje, kihanje ali dvigovanje težjega bremena. Gre za moten in zmanjšan odpor odtoka seča na vratu mehurja oz. uretralnega sfinktra ali kombinacije zgornjih dejavnikov, redko je ta posledica nestabilnega sečnega mehurja. Pred operacijo vedno opravimo natančno anamnezo, klinični pregled in količino seča, ki uide, ugotavljamo s testom PAD. Stresno inkontinenco je mogoče zdraviti kirurško. Za krepitev mišic medeničnega dna in preprečevanje stresne inkontinence priporočamo t. i. Keglove vaje. Mogoče je narediti tudi elektrostimulacijo mišic medeničnega dna z rektalno ali vaginalno sondo. Pri operativnem zdravljenju dvignemo vrat mehurja ali začetnega dela sečnice ter tako spremenimo kot med vratom mehurja in sečnico ter preprečimo stresno uhajanje seča. Preveč aktiven sečni mehur oz. nestabilni mehur PASM zdravimo z zdravili. V steni sečnega mehurja so muskarinski receptorji in mehur se pri njihovem draženju skrči. Zdravila antagonisti muskarinskih receptorjev, ki zavrejo te receptorje, povzročijo, da postane mehur manj vzdražljiv in tako zavre nehotno krčenje mehurja. Za zdravljenje preveč aktivnega sečnega mehurja poznamo številna zdravila, kot so: trospijev klorid, oksibutinin, propiverin in novejša zdravila, kot so: darifenacin, tolterodin in solifenacin. Pred uvedbo teh zdravil je treba nujno izključiti, da so vzrok za preveč aktiven sečni mehur (PASM) vnetje, rak v mehurju, kamni v mehurju ter bolezni in poškodbe živčevja, pri moškem pa povečana prostata.

Enureza je nehotna mikcija otrok, starih več kot 4 ali5 let, pri katerih ne moremo dokazati sprememb na sečilih ali živčevju ali sistemske bolezni. Približno 15 odstotkov otrok med četrtim in petim letom starosti ima enurezo, približno 15 odstotkov med petim in dvanajstim letom spontano ozdravi. Enurezo ali nehotno mikcijo otrok ločimo na primarno in sekundarno. Primarna pomeni, da otrok še ni bil suh, kot bi pričakovali za njegovo starost, teh je približno od 70 do 80 odstokov. Sekundarna enureza pomeni, da je otrok že nekaj mesecev suh ponoči, nato pa spet moči posteljo. Vzrok te enureze je oblika nestabilnega otroškega mehurja, nastalega zaradi zapoznelega dozorevanja živčevja. Močno pa vplivajo tudi duševni vzroki in ozračje v družini oz. socialnem okolju, v katerem otrok raste.

Zaradi uhajanja seča, ki je lahko tudi posledica nevorgenega mehurja, navajam tudi nekaj dejstev o tej spremembi, ki jo lahko utrpi sečni mehur. Gre za motnjo v delovanju mehurja zaradi motenj v živčevju, kar je lahko vzrok v boleznih ali poškodbah živčevj. Nevrogeni mehur lahko deluje različno, zato imajo bolniki različne težave. Lahko gre za preveliko aktivnost praznjenja mehurja, oslabelo aktivnost praznjenja ali nekoordinirano delovanje med mišico zapiralko in sečnim mehurjem – detruzorjem. Govorimo o t. i. detruzorni sfinkterski disinergiji. Med prirojenimi vzroki za nevorgeni mehur so pogosti meningomielokela ali agenezija križnice. Pri pridobljenih vzrokih pa govorimo o poškodbah hrbtenjače, tumorjih v glavi ali hrbtenjači, multipli sklerozi, sladkorni bolezni in še kateri drugih infektivni nevrološki bolezni. Pri klinični sliki nevrogenega mehurja ugotavljamo refleksno in nezavedno uhajanje seča, s pogostim uriniranjem in prekinitvami curka urina. Uhajanje seča iz mehurja je lahko nepopolno, lahko gre za velike zastanke in uhajanje seča iz zelo polnega mehurja. Tem zastankom se velikokrat pridružijo okužbe sečil, pa tudi zaradi velikih tlakov v sečniku, okvare zgornjih sečil, s posledično razširitvijo votlega sistema ledvic in okvaro ledvične funkcije. Cilj zdravljenja nevorgenega mehurja je nemoten odtok seča iz mehurja, brez zastankov seča v mehurju po uriniranju. To dosežemo različno. Hiperrefleksni nevrogeni mehur je mogoče zdraviti z antiholinergiki. Pri hiporefleksnem atoničnem mehurju pa vzbuditi kontrakcije z udarjanjem suprapubično, z zdravili holinergiki, z intermitentno samokateterizacijo, s sfinkterotomijo in vstavitvijo umetnega sfinktra. Tega vstavljamo tudi pri bolnikih, ki imajo popolno inkontinenco, npr. pri moških po radikalni prostatektomiji.
dr. svetuje
Urinska inkontinenca in nevrogeni mehur sta bolezni, ki močno poslabšata kakovost bolnikovega življenja. Vplivata na socialni, higienski in ekonomski vidik bolnika, pa tudi na zavarovalnice, ki seveda plačuje ustrezno količino pleničnih predlog oz. katetrov, s katerimi odpravljamo omenjene težave. Večina bolnikov ne pride do ustrezne oskrbe, ali zaradi nevednosti oz. nezainteresiranosti samih sebe, lahko pa tudi izbranega zdravnika. Urinsko inkontinenco je v določenih primerih, kadar dokažemo stresno obliko uhajanja seča, mogoče zdraviti z operacijami. Pri urgentni inkontinenci PASM pa lahko z določenimi zdravili izboljšamo stanje ali vsaj omilimo bolnikove težave.

Priporočamo, da svoje težave z uhajanjem seča zaupate izbranemu zdravniku in ta vam bo lahko ustrezno svetoval, kakšna oblika zdravljenja je mogoča.