Februar 2011, 2.2.2011
Tema meseca:
Jetrna ciroza
Pogosta bolezen jeter
Avtor: Jurij Bednarik, dr. med., spec. internist gastroenterolog
Ciroza je kronična, brazgotinska faza jetrne bolezni. Značilno zanjo je fibrozno preoblikovanje zgradbe organa s preusmeritvijo krvnega obtoka in z vozličasto regeneracijo jetrnega tkiva.

Ne glede na vzrok je večina ciroz posledica trajnih ali ponavljajočih se jetrnih bolezni, ki jim sledi poprava (regeneracija) in celjenje z brazgotino (fibroza).

Katere bolezni oziroma stanja sprožijo nastanek ciroze?
Vzroki za nastanek jetrne ciroze so številni. Pri nas je nastanek jetrne ciroze največkrat povezan s prekomernim uživanjem alkohola – govorimo o alkoholni jetrni cirozi. Nastanek ciroze je lahko povezan še s številnimi boleznimi: kronična okužba z virusom hepatitisa B in C (veliko intravenoznih uživalcev drog je okuženih z virusom hepatitisa C), hemokromatoza (dedna bolezen, ki je posledica nepravilnega presnavljanja železa), avtoimuni hepatitis (imunsko povzročena okvara jetrnih celic), primarna bilirarna ciroza, primarni sklerozirajoči holangitis (imunsko povzročeno vnetje oz. propad notranjih jetrnih žolčevodov), Wilsonova bolezen (nepravilna presnova bakra), pomanjkanje alfa-1 antitripsina. V nekaterih primerih pa je nastanek jetrne ciroze neznan, v tem primeru govorimo o kriptogeni jetrni cirozi.

Klinična slika
Bolnik z jetrno cirozo je običajno vrsto let brez večjih težav. Ta stadij bolezni imenujemo kompenzirani stadij in ne daje značilnih znakov. Zato, še preden se razvijejo zapleti ciroze, poišče zdravniško pomoč le 20 % bolnikov, pri 20 % bolnikov bolezen odkrijemo pri sistematskih pregledih, pri 40 % pa se bolezen za časa življenja ne pokaže in jo odkrijemo šele z avtopsijo. V tem obdobju so v ospredju neznačilne težave, kot so slabše splošno počutje, hitrejša utrujenost, slabši apetit in hujšanje. Pogost znak je hitra utrujenost že po najmanjši telesni dejavnosti.
Ko bolezen napreduje, se pojavijo zapleti, takrat rečemo, da je prišlo do dekompenzacije bolezni. Zapleti so številni in praktično ni organa v telesu, ki ne bi bil prizadet. Zaradi zmanjšanega števila delujočih jetrnih celic so okrnjene številne funkcije jeter, razrast veziva in preustroj jetrnega tkiva pa ovira sicer obilen pretok krvi iz prebavil prek jeter, oboje pa je vzrok nastanku značilnih zapletov jetrne ciroze.
Nabiranje proste tekočine v trebuhu (ascites) je posledica oviranega pretoka krvi skozi jetra in posledično povečanega pritiska v trebušnem venskem žilju, ki povzroči prehajanje tekočine prek stene žil. Zaradi okvarjene funkcije jetra ustvarjajo malo beljakovin, zato pride do zmanjšanja količine beljakovin v krvi. Ker beljakovine v krvi preprečujejo uhajanje tekočine iz žilnega prostora, pomanjkanje beljakovin v krvi dodatno prispeva k nabiranju tekočine v trebuhu. Poleg tega prične organizem pri cirotiku v povečani meri zadrževati vodo v telesu.
Poleg tega se zaradi nabiranja vode v telesu pojavijo otekline spodnjih okončin, kar imenujemo edemi.
Krvavitve v prebavila so pri cirotikih zelo pogoste in pomemben vzrok smrti. Kažejo se kot bruhanje krvi ali odvajanje črnega blata. Največkrat krvavijo iz varic požiralnika. Zaradi povečanega pritiska v jetrih se namreč vene v steni požiralnika zelo razširijo in v določenem trenutku počijo, sledi huda krvavitev, ki jo sicer lahko s posebnimi endoskopskimi tehniki zaustavimo. Poleg tega so pri cirotikih bolj pogoste razjede dvanajstnika ter spremembe na sluznici želodca.
Jetrna (hepatična, portosistemska) encefalopatija je skupek nevroloških in psihiatričnih motenj, ki nastanejo zaradi nesposobnosti cirotičnih jeter za detoksikacijo pri presnovi nastalih za centralno živčevje strupenih snovi. Med njimi ima osrednjo vlogo amonijak, ki ga tvorijo črevesne bakterije iz ostankov dušikovih spojin v blatu. Prek črevesne stene se resorbira v krvni obtok in nato prehaja prek žilno-možganske pregrade v možgane. Jetrna encefalopatija se v blagi obliki kaže kot spremenjeno razpoloženje, upad intelektualnih sposobnost in motena koordinacija gibov. V težji obliki pride do motenj zavesti (od zaspanosti do soporja in kome). Pomembno je omejiti vnos beljakovin v prehrani ter predpisati odvajalo.
Pogoste so endokrinološke motnje – moški izgubljajo poraščenost po telesu, povečajo se jim prsi, testisi postanejo atrofični in imajo težave s potenco, ženske pa izgubijo menstruacijo. Pogosto se razvije sladkorna bolezen. Ker imajo cirotiki okrnjeno tvorbo faktorjev koagulacije v jetrih, so cirotiki nagnjeni k spontanim krvavitvam.
Pri dekompenzirani jetrni cirozi se pogosto razvije rumenica, kar strokovno imenujemo ikterus. Zaradi zmanjšane imunske odpornosti so okužbe pri cirotikih pogostejše. V cirotično spremenjenih jetrih se pogosto razvije primarni jetrnocelični rak.

Diagnoza jetrne ciroze
Laboratorijske preiskave uporabljamo za klinično potrditev bolezni, njeno vzročno opredelitev in določitev stadija bolezni ter oceno presnovnih in elektrolitskih motenj.
Pri bolnikih z jetrno cirozo ugotavljamo porast jetrnih encimov, spremembe v koncentraciji elektrolitov, znižanje vrednosti beljakovin v serumu. Zaradi zmanjšane proizvodnje faktorjev koagulacije v jetrih so porušeni testi, s katerimi ugotavljamo učinkovitost strjevanja krvi. Pogosto ugotavljamo anemijo, ki je posledica krvavitve ali pa zmanjšanja proizvodnje rdečih krvničk. Pogosto ugotavljamo tudi zmanjšanje delovanja ledvic. Pri portosistemski encefalopatiji ugotavljamo zvišane vrednosti amonijaka v krvi.
Diagnozo ciroze potrdimo z jetrno biopsijo. To je poseg, pri katerem pod kontrolo ultrazvoka iz jeter odvzamemo delček tkiva, ki ga nato specialist patolog pregleda pod mikroskopom. S preiskavo določimo stadij bolezni ter velikokrat tudi vzrok.
Rutinska preiskava je ultrazvok trebušnih organov, s katerim opredelimo velikost in strukturo jeter, ugotovimo povečano vranico ter prisotnost proste tekočine (ascitesa) v trebuhu.
Endoskopija zgornjih prebavil (esofago-gastro-duodenoskopija) je pomembna za potrditev obstoja varic požiralnika ter sprememb na sluznici želodca. To je urgentna preiskava ob znakih krvavitve. S posebnimi metodami lahko krvavitev iz varic ali želodca tudi zaustavimo.

Zdravljenje
Zdravljenje je potrebno pri zapletih jetrne ciroze. Pri nabiranju tekočine v trebuhu (ascites) in spodnjih okončinah (edemi) bolniku dajemo posebna zdravila, ki odvajajo vodo iz telesa. Pri pogostem nabiranju ascitesa so pogosto potrebne tudi izpraznitvene punkcije. Bolnike, pri katerih ugotovimo varice požiralnika, zdravimo z zdravili, ki vplivajo na srčno frekvenco in s tem zmanjšamo verjetnost krvavitve iz varic. Tiste bolnike, ki so že krvaveli iz varic, pa zdravimo s posebno endoskopsko tehniko ligacije varic, s katero poskušamo odstraniti nevarne varice v požiralniku. Zaradi preprečitve nastanka encefalopatije zmanjšamo vnos beljakovin v prehrani in predpišemo odvajalo.
Žal smo pri zdravljenju zapletov jetrne ciroze le delno uspešni, nikakor pa ne moremo vplivati na nadaljnje pešanje jetrne funkcije in pojav novih zapletov. Zaenkrat je zato edini način dokončnega zdravljenja jetrne ciroze presaditev jeter. Za ta poseg se odločimo pri mlajših od 65 let, pri katerih se je pojavil vsaj en zaplet bolezni in/ali kažejo znake pomembno motene jetrne funkcije. Ker je v Sloveniji najpogostejši vzrok jetrne ciroze zloraba alkohola je pred transplantacijo potrebna stroga abstinenca in zdravljenje alkoholizma pod vodstvom specialista psihiatra.
dr. svetuje
Vpliv alkohola
Posledica dolgotrajnega čezmernega pitja alkohola je alkoholna jetrna bolezen, ki se kaže kot maščobna infiltracija jeter (steatoza), alkoholni hepatitis in jetrna ciroza. Prvi dve bolezenski spremembi sta med abstinenco običajno reverzibilni, medtem ko je jetrna ciroza ireverzibilno stanje in vodi v jetrno odpoved in smrt. Razvoj jetrne ciroze je vezan na količino popitega alkohola, ne na vrsto alkoholnih pijač.