September 2009, 27.8.2009
Bolezni srca in žilja so najpomembnejši vzrok zbolevanja in umiranja v svetu in delež koronarne bolezni je največji. To je bolezen z več obrazi.

Akutni miokardni infarkt (AMI) je le ena od njenih pojavnih oblik in je posledica zapore venčne (koronarne) arterije s strdkom. V Sloveniji poskušamo vsem bolnikom s srčnim infarktom omogočiti hiter dostop do ustrezne bolnišnice in kateterizacije srca, odprtja zaprte arterije in vstavitve ene ali več žilnih opornic (stentov).

Vzrok za koronarno srčno bolezen je ateroskleroza
Ateroskleroza je kronična napredujoča vnetna bolezen arterijske žilne stene. Pod vplivom dejavnikov tveganja, ki so našteti v nadaljevanju, nastane okvara delovanja in medsebojnega stika celic endotelija (tanke notranje obloge žilne stene), zato se v žilni steni razvije vnetje. V to vnetno območje, ki ne povzroča nikakršnih zaznavnih težav, se nato vztrajno odlagajo holesterol in druge škodljive snovi, kar povzroči nastanek izboklin v žilni steni (maščobni plaki). Te začnejo ožiti svetlino žile, poleg tega se bolna žila na dražljaje ne odziva več ustrezno s širjenjem in krčenjem.
Najpomembnejši dejavniki tveganja za razvoj ateroskleroze so dednost (pojavljanje bolezni pri sorodnikih), stres, previsok krvni pritisk, zvišan holesterol in druge maščobe, sladkorna bolezen, prehiter srčni utrip, kajenje, nezdrava prehrana, čezmerna telesna teža, prevelik obseg pasu, telesna nedejavnost, zadebeljenost sten levega prekata in drugi.

Od žilnega vnetja do miokardnega infarkta
Aterosklerotični plaki začnejo s svojo počasno rastjo in posledičnim oženjem svetlin arterij ovirati pretok krvi in tedaj se začnejo ob naporih, ko je potreba po energiji in kisiku v celicah večja, zaradi pomanjkanja krvi in kisika v srčni mišici pojavljati prsne bolečine (stenokardije). To pojavno obliko koronarne srčne bolezni imenujemo angina pektoris. Izraz včasih povzroči nesporazum: beseda angina pomeni bolečina, beseda pektoris pa prsna. Diagnoza tako nima nič skupnega z navadno angino (vnetje mandljev ali drugih limfatičnih struktur v žrelu), ki je dobila ime po bolečini v žrelu. Bolezen je na tej stopnji lahko precej stabilna (t. i. stabilna angina pektoris): prsne bolečine se pojavljajo ob podobnih telesnih naporih ali psihičnih stresih ali ob zvišanem krvnem tlaku, tako da lahko bolnik težave predvidi in se jim s prilagoditvijo življenjskega sloga tudi izogne. Če nastane v določenem trenutku poškodba oziroma razpoka površine maščobne lehe ali plaka v arterijski steni, kjer se kri zaradi neravne žilne površine tudi vrtinči, se na površini vnetega in počenega plaka ter v krvi sprožijo mehanizmi zbiranja in zlepljanja trombocitov (krvnih ploščic) ter mehanizmi koagulacije (strjevanja krvi). Ti hitro privedejo do delne ali celo popolne zapore prizadete arterije s strdkom, kar močno zmanjša ali ustavi dotok krvi v določen predel srčne mišice. Takšna zapora v arteriji povzroči hude poškodbe ali celo odmrtje prizadetih tkiv. To imenujemo srčni ali miokardni infarkt.

Akutni koronarni sindrom je oblika koronarne bolezni
Koronarna ali ishemična bolezen srca je najpogosteje posledica ateroskleroze in je lahko dolgo klinično nema (brez simptomov in znakov). Pojav akutnega poslabšanja (destabilizacije) prej stabilne ali celo neznane koronarne bolezni imenujemo akutni koronarni sindrom (AKS). To je bodisi prvi pojav akutne miokardne ishemije pri prej domnevno zdravem človeku bodisi poslabšanje prej znane, a stabilne bolezni. Akutni koronarni sindrom se lahko kaže kot akutni miokardni infarkt (AMI), nestabilna angina pektoris (pojav bolečine že v mirovanju) in najhujša oblika - nenadna srčna smrt. Če strdek delno zapira arterijo in je minimalen pretok krvi še omogočen, gre za nestabilno angino pektoris ali blažjo obliko infarkta z manj izraženimi spremembami v EKG, če pa je zapora žile popolna in pretoka krvi ni več, gre za hujšo obliko srčnega infarkta z bolj izraženimi in prepoznavnimi spremembami v EKG.

Klinična slika pri miokardnem infarktu
Značilni znaki (bolnikove subjektivne zaznave) so huda tiščoča ali pekoča bolečina v prsnem košu, ki traja 15 minut ali več in lahko izžareva v vrat, čeljust, hrbet, levo roko, trebuh ali drugam. Bolečino pogosto spremljajo strah, slabost, bruhanje, dušenje, znojenje, občutek nerednega srčnega utripa in motnje zavesti. Kar 20-30 odstotkov miokardnih infarktov poteka brez naštetih znakov in jih imenujemo nemi infarkti, kar je lahko povezano s sladkorno boleznijo in arterijsko hipertenzijo.
Značilni znaki (objektivne ugotovitve ob pregledu bolnika) so bledica, hladna in znojna koža, vznemirjenost, glede na velikost in posledice infarkta pa še spremembe arterijskega tlaka, ritma srca in frekvence pulza ter zvokov, ki jih zdravnik sliši nad srcem in pljuči. Klinična slika je pogosto neznačilna pri ženskah, starejših in zlasti sladkornih bolnikih, zato je treba biti pri njih še bolj pozoren in vedno posneti EKG. Več kot polovica bolnikov, ki utrpijo akutni miokardni infarkt, še vedno umre, preden je deležna medicinske pomoči.

Miokardni infarkt ne izbira
Kar polovica miokardnih infarktov in možganskih kapi doleti posameznike obeh spolov, ki so očitno zdravi in nimajo izraženih dejavnikov tveganja. Bolezen prizadene ženske in moške, mlade in stare, bogate in revne. Zmotno je prepričanje, da se to dogaja le drugim.
Podobno velja za nenadno srčno smrt: v več kot polovici primerov ta človeka nenadoma pokosi brez prejšnjih napovednih bolezenskih znakov ali opozorilnih znamenj, ki bi jih lahko smatrali kot opozorilo ali kot znak prizadetosti srčno-žilnega sistema.

Prepoznava miokardnega infarkta, EKG in poimenovanje
Diagnozo miokardnega infarkta postavimo na podlagi klinične slike (simptomi in znaki), sprememb v elektrokardiografskem (EKG) zapisu in laboratorijskih kazalnikov okvare srčne mišice. Na začetku pri EKG opazujemo spremembe v sklopu razvijajočega se infarkta. Če je pri EKG viden dvig (elevacija) veznice ST, gre verjetno za t. i. miokardni infarkt z elevacijo veznice ST (uporabljamo kratico STEMI iz angleščine: ST Elevation Myocardial Infarction); to stanje je najpogosteje povezano s popolno zaporo ene od koronarnih arterij. Če pri EKG ne vidimo dviga veznice ST, ampak manj značilne spremembe, govorimo o miokardnem infarktu brez elevacije veznice ST (NSTEMI oz. Non ST Elevation Myocardial Infarction); to stanje je najpogosteje povezano z nepopolno ali spremenljivo zaporo koronarne arterije. Šele v dneh po infarktu bomo v posnetkih EKG ugotovili, ali so se pojavili zobci Q, ki jih lahko povezujemo z nastankom trajne brazgotine. Tedaj bomo bolniku lahko postavili končno diagnozo: bodisi miokardni infarkt z zobcem Q (QMI) bodisi miokardni infarkt brez zobca Q (NQMI). K takšni diagnozi vedno dodamo še podatek o lokaciji oziroma steni levega prekata, ki jo je prizadel infarkt (npr. sprednja, spodnja, stranska, zadnja), redkeje pa je prizadeta stena desnega prekata.
Bolečina v prsih ima lahko veliko vzrokov in EKG je le eden od pripomočkov na poti do diagnoze. Zdravnik bolnika hitro in temeljito izpraša in pregleda ter opravi nujne preiskave. Ultrazvok srca ima pomembno vlogo: prikažemo območje motnje krčljivosti, globalno sposobnost krčenja in sproščanja prekatov, motnje delovanja zaklopk, pa tudi mehanične zaplete miokardnega infarkta.

Obravnava na terenu in zdravljenje z zdravili
Zgodnji nujni ukrepi na terenu so namenjeni zavarovanju življenjskih funkcij, dajanju najnujnejših zdravil in hitri prepoznavi stanj, ki zahtevajo hiter prevoz v ustrezen center z možnostjo takojšnjega in dokončnega zdravljenja, da se kolikor je mogoče zmanjša časovna zamuda do odprtja arterije. Bolnik prejme dodaten kisik, aspirin v odmerku 500 mg, nitroglicerin ter v primeru hujših bolečin še morfin. Uporabimo še zdravila za preprečevanje nastanka krvnih strdkov, za upočasnitev srčnega utripa, znižanje krvnega tlaka, proti bruhanju, za pomiritev in druga. Nato je potreben hiter in varen prevoz v spremstvu zdravnika in s primerno opremljenim reševalnim vozilom ali helikopterjem v ustrezno bolnišnico, ki omogoča urgentno kateterizacijo srca. V primeru hudih zapletov, kot je nenadna srčna smrt, hemodinamična nestabilnost ali hudo srčno popuščanje, je najprej smiseln prevoz v najbližjo bolnišnico in šele pozneje po stabilizaciji prevoz v večjo bolnišnico.

Posegi v koronarnih arterijah
Pri infarktu zaradi delne ali popolne zapore koronarne arterije s strdkom lahko nastane nepopravljiva okvara srčne mišice v prizadetem območju, če koronarne arterije pravočasno ne odpremo. Perkutani koronarni posegi so na mestu pri vseh bolnikih z akutnim miokardnim infarktom, pri katerih je to tehnično in časovno izvedljivo. V Sloveniji imamo vpeljan sistem, ki v običajnih razmerah skoraj vsem bolnikom z AMI v vseh krajih omogoča pravočasen prevoz v ustrezno bolnišnico, ki ob vsaki uri zagotavlja možnost perkutanega koronarnega posega. Takšna služba je zagotovljena v UKC Ljubljana in UKC Maribor, kjer sta terenskim zdravnikom vedno zagotovljeni tudi možnost telefonskega posveta z ustreznim specialistom kardiologom oziroma intenzivistom ter možnost prenosa in ocene EKG na daljavo. Uspešnost metode je odvisna od izkušenosti operaterja in centra.
Intervencijski kardiolog z ekipo v kateterizacijskem laboratoriju opravi urgentno koronarografijo (rentgensko slikanje oziroma angiografijo koronarnih arterij) in po potrebi dodatne preiskave ter se odloči o tem, v katerih žilah bo potreben revaskularizacijski poseg, kakšen bo ta poseg in kdaj oziroma v koliko etapah bo opravljen. Uporabimo lahko navadno balonsko širitev žile, odstranjevanje strdkov, vstavitev koronarnih žilnih opornic (stentov) z nanosom citostatika ali brez njega, znotrajžilni ultrazvok in redkeje rotablator.

Kako je v Sloveniji z zdravljenjem srčnega infarkta
V Sloveniji utrpi na leto približno 3000 ljudi akutni miokardni infarkt, okrog 1000 pa nenadno srčno smrt. Vse bolnike z akutnim miokardnim infarktom (STEMI) poskušamo čim hitreje zdraviti z mehaničnim odpiranjem koronarnih arterij in vstavljanjem žilnih opornic, izjemoma posežemo po raztapljanju strdkov, v določenih okoliščinah se odločimo za konservativno zdravljenje z zdravili ali urgentno kirurško revaskularizacijo miokarda (t. i. operacija by-pass). Dosežena visoka raven obravnave bolnikov z infarktom v Sloveniji, ki v ničemer ne zaostaja za najrazvitejšimi državami, kaže prizadevanje vztrajnih in prodornih posameznikov, dobro sodelovanje in timsko delo predbolnišničnih ekip nujne medicinske pomoči in bolnišničnih ekip različnih specialnosti, dobro delo zdravstvenih timov v osnovnem zdravstvu na področju preventive, poinfarktno oskrbo in rehabilitacijo ter izobraževanje zdravstvenih delavcev in laikov.
dr. svetuje
Upoštevajte priporočila izbranega zdravnika in kardiologa glede dejavnikov tveganja – uravnavanje krvnega tlaka, znižanje ravni celokupnega holesterola in LDL, upočasnitev srčne frekvence, opustitev kajenja, znižanje telesne teže, telesna dejavnost, zdravljenje sladkorne bolezni in obvladovanje stresa so pot k daljšemu in boljšemu življenju.

Ob hudi tiščoči ali pekoči bolečini v prsih, ki ne popusti po 10-15 minutah, pokličite nujno medicinsko pomoč na telefonsko številko 112. Za prevoz ne uporabljajte osebnega avtomobila!
Če imate vstavljeno žilno opornico in nastopi huda bolečina v prsih, je treba ukrepati zelo hitro – zamašitev opornice (stenta) s strdkom povzroči miokardni infarkt. Ta je nevarnejši od tistega, ko se zamaši žila.

Če so vam vstavili žilno opornico (stent) in vam je zdravnik predpisal acetilsalicilno kislino (Aspirin®, Cardiopirin®), klopidogrel (Plavix®) ali kombinacijo obeh zdravil, morate ta navodila strogo spoštovati, saj se z njihovo opustitvijo izpostavite velikemu tveganju za nastanek strdka v stentu – smrtnost je v takšnem primeru kar 40-odstotna!

Kadar ima človek omenjene nenadno nastale znake, je treba nemudoma poklicati 112!