September 2009, 27.8.2009
Zdravniki svetujejo:
Nočno močenje in druge težave z lulanjem pri otrocih
Avtor: doc. dr. Anamarija Meglič, dr. med., spec. pediater nefrolog
Težave pri uriniranju ali strokovno: motnje mikcije so vse nepravilnosti praznjenja mehurja: nepopolno praznjenje mehurja, preredko ali prepogosto praznjenje mehurja, boleče oz. pekoče praznjenje mehurja, uhajanje urina podnevi in močenje postelje ponoči.


Težave se pokažejo kot uhajanje urina ali pa kot posledice, ponavljajoče okužbe sečil, okvara ledvic. Pomembna posledica uhajanja urina podnevi in močenja postelje ponoči je psihična obremenjenost in slaba samopodoba otroka.

Kaj pomeni normalno praznjenje mehurja pri otrocih ?
Pri majhnem otroku so mehanizmi uravnavanja izločanja urina še nezreli, lula pogosto in po malem in potrebuje pleničke. Praznjenje mehurja poteka po refleksnem mehanizmu in ne zavestno, kot pri odraslih. Največ otrok začne lulanje podnevi postopno kontrolirati po tretjem letu starosti, nekoliko kasneje postanejo suhi tudi preko noči. Normalno lulanje pomeni hoteno izpraznjenje mehurja na željenem kraju in ob željenem času, brez neprijetnih občutkov, med posameznimi praznjenji mehurja je otrok suh. Pri otrocih je pogostnost lulanja med sedem in desetkrat dnevno, pri odraslih med pet in sedemkrat dnevno. Ponoči naj bi bili sposobni zadržati urin v mehurju ali pa se ob občutku polnega mehurja zbuditi, oditi na stranišče in tam izprazniti mehur. Petletnik naj bi spil okrog 800 ml tekočine dnevno, desetletnik 1500 ml dnevno, v odrasli dobi vsaj 2 l na dan. Ob zvišani telesni temperaturi, večjih fizičnih naporih ali ob vročem vremenu so potrebe še večje.

Zakaj nekateri otroci močijo posteljo, drugi pa ne ?
Včasih so menili, da je nočno močenje posledica psihične obremenitve v družini. Danes vemo, da je ravno obratno: otroci po 5 letu starosti se težave zavedajo in so psihično obremenjeni, ker močijo posteljo. V različnih raziskavah so ugotovili, da obstajajo trije možni vzroki, ki so lahko prisotni hkrati: nezrel ritem izločanja hormona vazopresina, nezrel mehanizem zbujanja ob občutku polnega mehurja in majhna prostornina mehurja.
Hormon vazopresin, ki se izloča v možganih, deluje na različne procese v telesu. Med drugim v ledvičnih cevčicah povzroča zadrževanje vode in zato izločanje bolj koncentriranega urina manjših količin. Hormona se več izloča ponoči kot podnevi, zato nastaja podnevi več urina manjše gostote, ponoči pa manj urina večje gostote. Pri otrocih z nočnim močenjem je ritem izločanja hormona vazopresina še nezrel: podnevi in ponoči ga izločajo enako, zato nastaja podnevi in ponoči enaka količina urina oz. ponoči velik volumen redkega urina. Količina urina je večja, kot je prostornina mehurja, zato je v spanju ti otroci ne morejo zadržati v mehurju.
Otroka, ki moči posteljo, poln mehur ne zbudi. Starši opažajo izredno trden spanec, ko jih poskušajo zbuditi, da bi preprečili nočno močenje. Ko jih odnesejo na stranišče, se otroci tega sploh ne zavedajo. Vemo, da je popolnoma normalno, da otroci trdno spijo. V kasnejši starosti mladostniki in odrasli spimo manj trdno in se zbudimo ob občutku polnega mehurja. Gre za živčne povezave mehurja z najvišjimi centri v velikih možganih, ki pri nekaterih dozorijo kasneje kot običajno.
Tretji vzrok nočnega močenja pri otrocih je majhna prostornina mehurja za njihovo starost. Odrasli imamo prostornino okrog pol litra, petletniki običajno med 200 in 300 ml. Pri nekaterih je mehur še posebno majhen, lahko celo le okrog 100 ml. Ti otroci tudi podnevi lulajo pogosto in po malem, včasih težko zadržijo urin. Razlog je znova še nezrelo oživčenje mehurja oz. prekomerno draženje stene mehurja, brez zadostnega zaviranja živčnih impulzov.

Statistični podatki o nočnem močenju v Sloveniji
V epidemiološki raziskavi, ki smo jo zaključili v letu 2007 smo ugotovili, da je med petletniki v Sloveniji 8,7% tistih, ki še ponoči močijo posteljo. Podatek je primerljiv s podatki drugih avtorjev po svetu. Kasneje, v starosti desetih let naj bi močilo le še 3% otrok, v odrasli dobi pa 0,5 do 1% ljudi. Za Slovenijo podatkov za otroke starejše od petih let še nimamo.Glede na izkušnje, je tudi starejših otrok kar nekaj. Čeprav s starostjo pogostnost nočnega močenja zaradi dozorevanja mehanizmov za zadrževanje urina v mehurju upada, je težava pri starejših otrocih vedno bolj psihično obremenjujoča in jih lahko neugodno zaznamuje za vse življenje.

Nočno močenje je pogostejše pri dečkih
Tako v svetu kot pri nas je delež dečkov, ki močijo posteljo nekoliko večji kot delež deklic. Obratno so dnevne motnje lulanja so pogostejše pri deklicah kot pri dečkih. Pravega razloga za to še ne poznamo.

Otroci imajo težave tudi z dnevnim uriniranjem
Težave pri dnevnem uriniranju so lahko posledica nepravilnega oživčenja mehurja, kot prirojene napake ali kasneje pridobljene, npr. ob poškodbi hrbtenjače, različnih nevroloških obolenjih. Večinoma pa gre pri sicer zdravih otrocih za neosvojen vedenjski vzorec pravilnega lulanja in za nedozorele mehanizme za zadrževanje urina podnevi ali ponoči.

Ali lahko prezgodnje odvajanje od plenic povzroči kasnejše težave z uriniranjem?
Prezgodnje odvajanje plenic vzbudi pri otroku neugodje. Odvajanje na silo in kaznovanje ob neuspehu je škodljivo in ga starši ne bi smeli izvajati. Nekateri otroci spontano povedo za lulanje, druge, v starosti okrog treh let postopno pričnemo vzpodbujati: najprej s pogovorom, nato z vzgledom in občasnimi poskusi lulanja na stranišču. Bolj kot kahlico priporočamo stranišče z otroškim nastavkom in s podstavkom za nogice. V kolikor bomo z odvajanjem hiteli v času, ko otroka lulanje še ne zanima in mehanizmi za zavedno praznjenje mehurja še niso dozoreli, bomo dosegli le otrokov odpor, uhajanje ali zadrževanje urina in slabo voljo staršev.

Kako pomagamo otroku, ki moči posteljo?
Do petega leta starosti otrok še osvaja vedenjski vzorec lulanja in posamezno uhajanje urina podnevi ali ponoči ali zadrževanje ob igri ni nenormalno. Po petem oz šestem letu starosti, v času odhoda v šolo, pa v današnji družbi pričakujemo, da bo vedenjski vzorec normalnega lulanja osvojen in da bo otrok podnevi in ponoči suh. Kadar temu ni tako, naj otrok s starši čimprej obišče svojega pediatra in mu zaupa težavo.

Kadar gre samo za nočno močenje postelje, bo otroku pomagal izbrani pediater. Po natančnem pogovoru z otrokom, pregledu otroka in ugotovljenem normalnem izvidu urina in normalnem ultrazvočnem izgledu sečil, bo predpisal zdravilo dezmopresin ali priporočil uporabo alarma za zbujanje ob nočnem močenju. Zdravilo dezmopresin v desetih urah po zaužitju povzroči enak učinek kot naravni hormon vazopresin. Po zaužitju pred spanjem, se bo ponoči izločal gostejši urin v manjših količinah. Podnevi, ko učinek zdravila popusti, bo brez težav izločil zadržano tekočino. Otroka bo vzpodbudil k rednemu izpraznjenju mehurja pred odhodom v posteljo in k velikemu vnosu tekočine v prvi polovici dneva, manj v drugi polovici in malo proti večeru. Tako bo ponoči izločil malo urina, ki ga bo v mehurju zlahka zadržal do jutra.

Druga možnost odpravljanja težave je uporaba alarma za zbujanje v obliki spodnjih hlačk, ki sprožijo glasen zvok, ko se zmočijo. Otrok obleče hlačke pod pižamo. Alarm otroka zbudi, da mehur do konca izprazni na stranišču. Ob uporabi alarma se bo otrok v nekaj tednih pričel sam zbujati ob občutku polnega mehurja in se ne bo več pomočil v spanju.

Kaj naj starši naredimo, če otroka uhaja urin tudi podnevi?
V primeru, da gre pri otroku poleg nočnega močenja tudi za težave z lulanjem podnevi, najpogosteje kot uhajanje urina, je potrebno najprej urediti dnevno lulanje, nato še nočno močenje. Izbrani pediater bo otroka napotil v bolnišnico. Prvi dan opazujemo pogostnost lulanja, količino posameznega izpraznjenja mehurja, uhajanje ali zadrževanja urina. Drugi dan opravimo osnovne laboratorijske preiskave, ultrazvočni pregled sečil in določimo največjo možno količino urina, ki jo otrok še lahko zadrži v mehurju - prostornino mehurja. V kolikor ugotovimo, da gre za nesvojen vedenjski vzorec lulanja, priporočimo Šolo lulanja.
Z odkrivanjem, določanjem vrste motnje lulanja in »Šolo lulanja« smo pred leti pričeli na Kliničnem oddelku za nefrologijo na Pediatrični kliniki v Ljubljani, sedaj pa se s tem ukvarjajo tudi drugi otroški oddelki regionalnih bolnišnic po Sloveniji.

Kdaj poiskati zdravniško pomoč je odvisno od vrste težav. Nenaden pojav pogostega lulanja po malem, pekočega lulanja ali nenaden pojav uhajanja urina po kapljicah s pridruženo vročino je znak okužbe sečil. Težave bodo hitro minile po antibiotičnem zdravljenju.
V kolikor otroku urin uhaja stalno po kapljicah že od rojstva, bo pediater to ugotovil že zelo kmalu in predvidel dodatne preiskave. V primeru, da je bil otrok že več let ponoči popolnoma suh, sedaj pa je nenadno pričel močiti posteljo vsako noč, gre lahko za obolenje ledvic in so potrebne dodatne preiskave v bolnišnici.

Starši otrok, starejših od petih let, ki imajo težave z lulanjem podnevi ali ponoči močijo posteljo že dolgo oz. od rojstva, naj obiščejo izbranega pediatra čimprej po petem letu starosti, priznajo težavo in se o njej pogovorijo. Ne glede na to, da lahko težave podnevi in ponoči po določenem obdobju minejo same po sebi in da nočno močenje pri večini do odrasle dobe spontano izzveni, pomeni nenadzorovano uhajanje urina veliko psihično obremenitev za otroka in mu je potrebno pomagati čimprej potem, ko otroka težave pričnejo motiti. V splošnem velja, da lahko pri petletniku, ki npr. moči posteljo le še nekajkrat mesečno z ukrepanjem še počakamo nekaj mesecev, če ga težava ne moti, v primeru desetletnika, ki moči veliko redkeje, npr. dvakrat mesečno, pa moramo ukrepati takoj. Pri neosvojenem vedenjskem vzorcu lulanja je najbolje otroka naučiti pravilnega lulanja čimprej takrat, ko lahko vzpostavimo dobro sodelovanje in si želi postati suh – najpogosteje je v obdobju odhoda v šolo. Večinoma deklice bolje sodelujejo kot dečki in lahko z ukrepanjem pričnemo prej.

Kaj je Šola lulanja?
V »Šoli lulanja« otroci v tednu dni na zabaven in prijeten način osvojijo primeren način lulanja. Naučijo se primernega pitja tekočin, rednega in popolnega praznjenja mehurja, sproščenosti med lulanjem. Med igro in pohvalami izvajajo telovadne vaje za mišice medeničnega dna. V » Kontrolki « napišejo, kaj so se naučili in kaj jim je bilo najbolj všeč. Zadnji dan sledi svečana podelitev »Diplome Šole lulanja », medalje in nagrade. Doma otroci potem sami nadaljujejo z ukrepi, ki so se jih naučili in izpolnjujejo »Dnevnik«. Dobro sodelovanje otrok ob podpori staršev vodi v naslednjih treh mesecih, ob rednih zdravniških kontrolah z vzpodbudami zdravnika k odličnemu uspehu in velikemu veselju otrok. V dnevih bivanja na oddelku se z otrokom večinoma ukvarjajo medicinske sestre, vgojiteljice in učiteljice. Pomembno in nujno vlogo ima klinični psiholog, ki gradi otrokovo samozavest oz. pozitivno samopodobo.

Otrok biva v bolnišnici pet dni. Pri mlajših je lahko z njim tudi eden od staršev, ki opazuje učenje otroka. Otroku najprej razložimo, da je zdrav in normalen, le njegov mehur še ni tako pameten kot je on sam. Pogovorimo se o tem, kako pomembno je redno odvajanje urina in blata, načrtujemo vnos tekočine. Vsak dan ga vzpodbujamo k rednemu in pravilnemu praznenju mehurja. Na stranišču so obešene zanimive slike, v katere se otrok med lulanjem zagleda, se sprosti in tako lažje popolnoma izprazni mehur. Fantki lulajo stoje, deklicam pa pod noge postavimo škatlo za čevlje ali stopničko, da lahko na stranišču sedijo vzravnano.
Telovadbo za krepitev mišic medeničnega dna otroci izvajajo trikrat dnevno. Manjši otroci napihujejo trebušček v balonček, večje, predvsem deklice, pa naučimo Keglove vaje. S tem dosežemo boljšo kontrolo nad hotenim zadrževanjem urina v mehurju in pravilno sprostitev mišic med samim lulanjem. Vzpodbujamo pitje tekočine, največ dopoldne, manj proti večeru. Pomembno je tudi, da redno odvajajo blato.

Kako v Šoli lulanja sodelujejo starši
Zdravnik starše vedno vključi v pogovor, čeprav mora biti glavni sogovornik zdravniku prav otrok. Pomembno je, da ob prihodu v ambulanto vzpostavimo spoštljiv in prijazen odnos z otrokom, da nam bo sproščeno zaupal svoje težave in jih opisal tako, kot jih sam doživlja. Starši zdravniku povedo podatke o boleznih ali nočnem močenju v družini, o nosečnosti in porodu, o prejšnjih boleznih otroka. Pred otrokom starši opišejo svoj pogled na otrokove težave z lulanjem. Ukrepe za reševanje težave z nočnim močenjem bo izpolnjeval otrok sam, starši ga bodo le vzpodbujali in se veselili uspeha. Tudi v »Šoli lulanja« učimo otroka in ne staršev – staršem povemo, kaj in kako učimo otroka,da bo kasneje doma lahko otroku v podporo. Neuspeh reševanja otrokovih težav vidimo najpogosteje v družinah, ko starši prevzamejo skrb, usmerjajo in nadzorujejo otroka, ki ob ukrepih le pasivno sodeluje.

Težave se po osvojenem vedenjskem vzorcu lulanja izjemno redko ponovijo. Pri določenem, majhnem deležu otrok, ki slabše sodelujejo, se težave bistveno ublažijo, velika večina otrok pa se težav zelo hitro popolnoma znebi.

Zaključek
Otrok z zanje velikimi težavami, kot je nočno močenje postelje in dnevne motnje lulanja, ni malo, pot do prekinitve težav pa je sorazmerno enostavna. Pomembna je osveščenost staršev o tem, da nočno močenje postelje in motnje dnevnega lulanja pri otrocih starejših od petih let niso sramota, ki jo je potrebno prikriti. So le prehodne težave, katere je z malo truda možno enostavno prebroditi. Kot toliko drugih v življenju naših otrok, ki nam bodo za pomoč zelo hvaležni.