Oktober 2010, 6.10.2010
Tema meseca:
ORL pregledi
Pogovor z bolnikom v ambulanti
Avtor: Robert Šifrer, dr. med., spec. otorinolaringolog
Z bolnikom, ki obišče našo ambulanto na polikliniki, se najprej pogovorimo o njegovih težavah. Večina bolnikov svoje težave opisuje dobro in nam s tem zelo pomaga.
Proti koncu pogovora je diagnoza jasna, kar je v bistvu cilj pogovora z bolnikom – postaviti diagnozo oziroma posumiti na nekaj delovnih diagnoz, ki jih kasneje lahko potrdimo ali ovržemo s kliničnim pregledom in preiskavami. Težje je z bolniki, ki povedo premalo. Tem pomagamo z vprašanji in podvprašanji. V to skupino spadajo otroci, zato se pri njih močno zanašamo na pomoč in opažanja staršev.
Problem predstavljajo tudi tisti, ki govorijo preveč. Kljub veliko povedanemu nam povedo zelo malo, zato je težko izluščiti bistvo. Medtem pa čas, ki je namenjen posameznemu bolniku, neusmiljeno teče. Takega bolnika je v njegovem samogovoru težko ustaviti in obrniti pogovor v pravo smer.

Klinični pregled bolnika
Pred samim pogovorom si bolnika ogledamo. Pogled človeka kot celote nam marsikaj pove o njegovih razvadah, s tem mislim predvsem na kajenje in čezmerno pitje alkoholnih pijač, ki sta pogosta vzroka za nekatere hude bolezni ORL področja. Opazujemo bolnikovo hojo. Naši bolniki pogosto tožijo za vrtoglavicami. Pri diagnostiki leteh nas zanima, v katero smer in kako jih zanaša, če jih. Nekateri bolniki zaradi vrtoglavice ne morejo hoditi in pridejo v ambulanto na vozičku. Drug ekstrem so bolnice z vrtoglavico, ki pridejo kar v čevljih z visokimi petami. Pri slednjih je vrtoglavica vprašljiva. Že pri prvem pogledu na bolnika lahko vidimo posledice poškodb, sumljive spremembe na koži (za raka), vnetne znake, kot so rdečina, oteklina ali gnojni izcedek iz nosu, ušes ali oči in nedelovanje obraznih mišic. Bolnika je potrebno poslušati, saj le tako lahko ugotovimo, da ima hripav glas, ki je ena od pogostih težav, s katero se srečujejo naši bolniki. Čeprav vonj ni čut, na katerega se ljudje primarno opiramo, je pri diagnostiki nekaterih bolezni koristen. Značilen je smrdeč vonj ozene ali kroničnega atrofičnega rinitisa (bolezen nosu s stanjšano, nedelujočo nosno sluznico, na kateri se nalagajo suh izcedek in kraste, povzroča pa oteženo dihanje skozi nos, pekoče bolečine, glavobol in že omenjeni smrad). Ozena je dandanes pri nas izjemno redka, v preteklosti pa ne tako zelo. Zavonjamo lahko tudi razpadajoče tkivo pri tumorjih, tako da že na začetku vemo, kaj pri bolniku iščemo.

Pregled ušes
Pri specialističnem ORL pregledu začnemo najprej s pregledom ušes. Bolniku potipamo uhelj, ga narahlo potegnemo in narahlo potrkamo po bradavičniku ali mastoidu oziroma po kosti lobanje izza uhlja. Nadaljujemo z otoskopijo, pri kateri uporabimo ušesne livčke različnih kalibrov. Livček izgleda podobno kot kuhinjski lij, le da je ustrezno oblikovan, gladek in neprimerno manjši. Če uporabimo prevelik livček (ali če je zunanji sluhovod vnet), je lahko pregled boleč. Svetlobo z naglavne svetilke ali odbito svetlobo z naglavnega zrcala usmerimo skozi livček v zunanji sluhovod in si ogledamo njegove stene ter obliko. Nato pregledamo bobnič, pri čemer opazujemo njegovo barvo, njegov položaj, gibljivost pri izenačevanju pritiska v srednjem ušesu in perforacije na njem (luknjice v bobniču). Če je srednje uho zdravo, lahko skozi bobnič vidimo obrise slušnih koščic. V primeru perforacije bobniča skozi samo perforacijo opazujemo slušne koščice in sluznico srednjega ušesa.

Pregled nosu in nosnega dela žrela


Nos pregledamo na dva načina, in sicer s sprednjo in z zadajšnjo rinoskopijo. Pri sprednji rinoskopiji uporabimo Killianov spekulum, ki spominja na običajne klešče, le da ima spekulum na koncu prirejeno obliko za vhod v nos. Z njim nežno razpremo vhod v nosno votlino in si pri tem ogledamo njen sprednji del. Če gre za vnetje kože ali poškodbo nosu (ali če spekulum vstavimo pregloboko), bolnika boli. Med pregledom si ogledamo sluznico nosu, patološki izcedek, njegovo lokacijo glede na izvodila sinusov in deformacije znotraj nosne votline. Slednje so različne in precej pogoste. Pri zadajšnji rinoskopiji uporabimo jezično lopatko, s katero jezik potisnemo močno navzdol, tako da si prikažemo zadnjo steno žrela. Bolnik mora dihati skozi nos, medtem ko mu v žrelo vtaknemo majhno zrcalce, v katerega usmerimo svetlobo z naglavne svetilke ali z naglavnega zrcala. Os svetlobe mora biti usmerjena z osjo pogleda, sicer zdravnik ne vidi nič. Tako si ogledamo zadnji del nosne votline in zgornji ali nosni del žrela.

Pregled ust in ustnega dela žrela


Za pregled ust ali stomatoskopijo je potrebna jezična lopatka, s katero previdno odmaknemo ustnice, da pregledamo vhod v ustno votlino, dlesni in zobe. Nato pregledamo samo ustno votlino in njene strukture: lice, trdo nebo, jezik, ustno dno. Nadaljujemo s pregledom srednjega ali ustnega dela žrela ali s faringoskopijo. Tudi pri tem je potrebno jezik močno potisniti navzdol, ogledamo pa si zadnjo steno žrela, nebnici, mehko nebo in koren jezika, ki anatomsko spada k žrelu. Pri tem pregledu največkrat odkrijemo angino, ki je bolnikom morda najbolj znana bolezen ORL področja.

Pregled grla in grlnega dela žrela
Pregled grla ali laringoskopija je za bolnika neprijeten, vendar nam pove zelo veliko. Kot pri zadajšnji rinoskopiji mora biti tudi pri laringoskopiji bolnik sproščen. Najbolje je, da med samim pregledom bolnik ne razmišlja o pregledu, z mislimi naj bo drugje. Bolnik odpre usta, zdravnik pa jih zadržuje v odprtem položaju z roko. Bolnik jezik izplazi, zdravnik ga ovije s krpico in prime, nato pa ga zadržuje v tem položaju. Bolnikom je to neprijetno, zato jezik včasih vlečejo nazaj v usta, zdravnik pa ga, ravno nasprotno, poskuša zadržati zunaj. Nekateri bolniki se z zgornjim delom telesa zdravniku podzavestno umikajo, ta pa jih z vlečenjem za jezik poskuša vrniti nazaj na primerno razdaljo za pregled. V tej borbi za jezik kratko potegneta oba – zdravnik zato, ker ne uspe pregledati grla, bolnik pa zaradi bolečin pri vlečenju jezika. Ko bolnik in zdravnik s skupnimi močmi zadržita jezik v pravilnem položaju, se težave za bolnika šele pričnejo. Zdravnik v drugo roko vzame zrcalce in ga vstavi v ustni del žrela. Svetlobo z glave usmeri v zrcalce, kakor tudi svoj pogled, nato pa si ogleda grlo in spodnji ali grlni del žrela preko zrcalca v roki. S tem pa neprijetnosti za bolnika še zdaleč ni konec. Da si zdravnik lahko ogleda grlo v celoti in oceni gibljivost glasilk, kar je pri nekaterih boleznih ključnega pomena, mora bolnik nekaj sekund fonirati glas »i«. Glede na položaj jezika in grla lahko zdravnik poprosi bolnika raje za glas »e«. Zdravnik med pregledom spreminja smer pogleda in položaj zrcalca v roki in si tako ogleduje različne strukture grla in spodnjega dela žrela ter korena jezika. Kot da vlečenje za jezik, vstavitev ogledalca v žrelo in foniranje glasu »i« za bolnika še ni dovolj, mora bolnik včasih med fonacijo spreminjati višino glasu »i«, včasih tudi rahlo zakašljati. Na ta način si ogledamo sicer pregledu nedostopne predele glasilk in njihovo gibanje. Nekateri bolniki imajo izredno močan žrelni refleks, kar onemogoča pregled grla in zgornjega dela žrela. Pomagamo si z lokalno anestezijo v obliki razpršila, včasih pa je potreben bolj psihoterapevtski pristop.

Otipanje vratu
Na koncu ORL pregleda bolniku otipamo vrat. Najprej otipamo očitne in anatomske strukture, nato pa ostala področja vratu. Zanimajo nas otekline in zatrdline pri bolniku, njihove lastnosti in položaj na vratu. Pri otipanju vratu poskušamo ugotoviti, ali gre za prirojeno, vnetno ali tumorsko spremembo in kateremu tkivu ta tvorba pripada (bezgavki, žlezi slinavki, žili ali ščitnici).

Za konec…
Otorinolaringologija je zelo pestra veda, ki se ukvarja s številnimi različnimi področji medicine. Na eni strani faringolaringologija ponuja možnost velikih travmatoloških in onkoloških operacij ter pestrih možnosti za rekonstrukcijo po odstranitvi tkiv. Znotraj otologije in foniatrije ima možnost mikroskopske, pri rinologiji pa endoskopske kirurgije. Avdiologija in foniatrija se pogosto spuščata v nevrološke vode. Na bolnišničnih oddelkih je potrebno veliko internističnega znanja za reševanje sprotnih problemov. Za študenta, ki po končani medicinski fakulteti še ne ve, kam bi se usmeril, je ORL dobra možnost, saj omogoča zelo široko medicinsko delovanje. To je bilo nekaj o otorinolaringologiji, njenih področjih delovanja in o sami obravnavi bolnika v ORL ambulanti. V naslednji številki sledi nekaj več o posameznih boleznih – za začetek s področja žrela.