December 2010, 8.12.2010
Limfatični sistem človeškega telesa služi naši obrambi pred zunanjimi in notranjimi povzročitelji bolezni. Sem prištevamo kostni mozeg, vranico, bezgavke in izvenbezgavčne skupke limfatičnega tkiva, med katere spadajo tudi mandlji.


Žrelo je še posebej znano po teh limfatičnih skupkih – mandljih ali tonzilah. V njih se nahajajo bele krvne celice (limfociti). Te služijo obrambi telesa pred škodljivimi tujki in mikroorganizmi, ki jih vnesemo v telo preko dihal (nos) in prebavil (usta).
Protitelesa in limfociti, ki jih tonzile izločajo, pridejo zaradi strateške lokacije hitro v stik s hrano in vdihanim zrakom. Dodatno se izločajo v samo prebavno in dihalno cev, se ustavijo na njuni sluznici in jo branijo pred mikroorganizmi. Še več, tonzile sodelujejo tudi pri sistemskem obrambnem odzivu, saj njihovi limfociti prehajajo v kri. Poznamo več tonzil: nebnici, žrelnico, jezično tonzilo in tubarni tonzili, malo manj znani pa so stranski limfatični trakovi in posamični limfatični otočki v sluznici. Nebnice lahko pri sebi vidi vsak sam. Če odpremo usta, vidimo v globini zadnjo steno žrela. Pogled na to steno omejuje spodaj koren jezika, zgoraj pa jeziček. Od jezička proti korenu jezika potekata na vsaki strani po dva nebna loka – sprednji in zadnji. Med njima ležita nebnici – podolgovato tkivo rožnato-rjave barve, rahlo nagubano, podobno majhnemu jajcu. Ostali mandlji so preprostemu pogledu v žrelo nepregledni, potreben je ORL pregled z ogledalci ali z endoskopi.

Prva tonzilektomija
Tonzilektomija je operacijska odstranitev mandljev. Na naši kliniki je to ena najpogostejših operacij in jo obvlada vsak otorinolaringolog. V času specializacije je to prvi operacijski ORL poseg, s katerim se mladi specializant sreča. Preden se specializant loti svoje prve tonzilektomije, ki jo izvede pod nadzorom in ob pomoči mentorja – specialista, opravi poseben kolokvij.

Zgodovina tonzilektomije
Do največjega napredka v vseh kirurških specialnostih je prišlo v tem in prejšnjem stoletju. Nekaterih danes rutinskih operacij si še pred 50 leti niti predstavljali niso. Za razliko od teh tonzilektomijo izvajajo že od nekdaj, vendar pa je njena popularnost od začetkov do današnjih dni močno nihala.
Prvi zapisi o tonzilektomiji in opis same operacije izvirajo iz Indije, in sicer okrog leta 1000 pr. n. št. V naših krajih so prvi o tonzilektomiji pisali že Rimljani, in sicer Celsus okrog leta 0, Galen okrog leta 150 in Aetius okrog leta 490. V zgodnjem srednjem veku okrog leta 650 je tonzilektomijo izvajal Paulus Aeginata, nato pa do 16. stoletja poročil o tonzilektomijah ni. Ponovni zapisi se začnejo pojavljati okrog leta 1500, s tem, da so nekateri avtorji operacijo odsvetovali, drugi pa spodbujali in razvijali različne operacijske tehnike.
Napredek tonzilektomije je razumljivo šel v korak z napredkom anestezije. V začetku so operirali brez anestezije, saj te možnosti preprosto ni bilo. Operater v času starega Rima je pri tonzilektomiji potreboval kar dva asistenta, enega za prikaz operacijskega polja, drugega pa, da je držal bolnika pri miru. Še v 16. stoletju eden od avtorjev piše, da se tonzilektomija lahko sprevrže v fizično »borbo« med bolnikom in operaterjem. Šele z uporabo dušikovega oksida v 18. ter kloroforma in etra v sredini 19. stoletja so operacije postale bolj sprejemljive in varnejše. S tehnikami intubacije so operacijski čas, ki je bil pred tem skopo odmerjen, podaljšali.
Tonzilektomija je v današnjem času postajala vedno bolj pogosta v začetku 20. stoletja, sam vrh pa je dosegla pred 2. svetovno vojno. Od takrat se število operacij postopno zmanjšuje. Vzrok temu je boljše poznavanje bolezni in natančnejše indikacije za operacije.

Kdaj se odločimo za tonzilektomijo?
Mandlje je treba odstraniti pri naslednjih boleznih:

Ponavljajoči se gnojni (bakterijski) tonzilitisi ali angine
Bolniki zbolijo z visoko telesno temperaturo in imajo bolečine v žrelu in še posebej pri požiranju. Pri pregledu ugotovimo povečani, rdeči nebnici s sivo-belimi pikami in povečane in boleče bezgavke na vratu. Operacija je potrebna, če se bolezen v enem letu petkrat ponovi.

Kronični tonzilitis
Težave pri teh bolniki so nespecifične, nejasne, kot pri kroničnem faringitisu, vendar pa sta nebnici kronično spremenjeni. Kronično vnete tonzile izgubijo funkcijo in hkrati postanejo gojišče za rezistentne bakterije, zato antibiotiki niso učinkoviti. Lahko so velike, majhne, razbrazdane, neravne, trše, slabo premakljive. Če nanje pritisnemo z inštrumentom, iz njih priteče gnoj. Ugotovimo pordele nebne loke in povečane bezgavke na vratu. Bolniki tožijo za zadahom iz ust.

Ponavljanje peritonzilarnih abscesov

Peritonzilarni absces je posledica slabo zdravljene ali nezdravljene angine. Gnoj se začne kopičiti v mehkih tkivih ob sami tonzili. Bolniki imajo dodatno (poleg težav zaradi angine) bolj izrazite bolečine v žrelu na eni strani in spremenjen glas. Ob znakih akutne gnojne angine ugotovimo ob tonzili rdečo, bolečo in napeto oteklino. Tonzila na strani abscesa in jeziček sta lahko odrinjena v zdravo stran, jeziček pa je dodatno lahko steklasto otekel. V sklopu prvega zdravljenja je treba prerezati absces skozi usta, odstraniti gnoj, jemati antibiotike in skrbeti za higieno ust. Operacijo predlagamo, če se bolezen ponovi ali pa če gre za prvi absces ob sicer pogostih anginah. Operira se, ko se akutno vnetje pozdravi.

Hiperplazija tonzil
Ponavljajoče se okužbe porušijo ravnotežje med normalno bakterijsko floro tonzil in samim tonzilarnim tkivom, zato se tonzile lahko močno povečajo. Prevelike tonzile pripeljejo do težav pri požiranju ali dihanju, predvsem v smislu sindroma nočnega zastajanja dihanja. Če teh bolnikov ne operiramo, lahko pride celo do povečanja desnega dela srca – pljučno srce.

Enostransko povečanje tonzil
Če je ena tonzila večja od druge, se v ozadju lahko skriva maligni tumor. Za karcinome je značilna neravna, siva in ranljiva površina tonzile, za limfome pa gladka površina brez sprememb. Tonzilektomija predstavlja v obeh primerih samo del zdravljenja, potrebno je namreč dodatno zdravljenje: operacija bezgavk na vratu, obsevanje in kemoterapija.

Kotiščna infekcija
Kotiščna infekcija pomeni vnetne ali degenerativne spremembe v organih, ki so posledice nekega drugega skritega vnetja – v našem primeru kroničnega tonzilitisa. Pri nekaterih (ne pri vseh) kroničnih tonzilitisih oboleli tonzili v kri občasno izplavljata mikroorganizme, toksine, razpadle produkte tkiv in antigene. Ti po krvi pridejo v dovzetne oddaljene organe, kjer pride do bolezenske reakcije, ki jo danes pojasnjujemo z avtoimunim odgovorom. Bolezni, ki posledično nastanejo v oddaljenih organih, so akutna revmatična vročica, akutni poststreptokokni glomerulonefritis, alopecija, luskavica, različni izpuščaji, urtikarija, iridociklitis in še nekatere druge. Če poslabšanju ali ponovitvi tonzilitisa sledijo poslabšanje ali nastanek ene izmed naštetih bolezni, priporočamo tonzilektomijo.

Metode tonzilektomije
Klasična metoda tonzilektomije je disekcijska tonzilektomija, pri kateri tonzilo odstranimo iz njenega ležišča s kovinskimi instrumenti. Prednost novejših metod pred klasično je enostavnejša oskrba krvavitve med operacijo, krajši čas operiranja, slabost pa so večje bolečine po operaciji in cena. Diatermija uporablja toplotno metodo, koblacija radiofrekvenčni tok, harmonični skalpel izmenični električni tok in laser ozek snop svetlobe. Različni avtorji zagovarjajo različne metode. Na Kliniki za otorinolaringologijo in cervikofacialno kirurgijo v Ljubljani operiramo klasično.
Odrasle bolnike operiramo v lokalni anesteziji, razen če gre za predhodni peritonzilarni absces ali tumor. V teh primerih, kakor tudi pri vseh otrocih, se operacije lotimo v splošni anesteziji.

Na naslovno vprašanje odgovorimo z »da «, vendar ob ustreznih indikacijah in ob upoštevanj u okoliščin, v katerih bi lahko prišlo do neželenih posledic.
dr. svetuje
Možni zapleti:
  • Krvavitev nastopi v 2 %, pri 2 % od tega je potrebna ponovna operacija.
  • Omejeno gibanje mehkega neba zaradi brazgotin povzroča odprto nosljanje.
  • Ovirano dihanje zaradi otekline ali velikih krvnih strdkov v žrelu.
  • Spremenjena barva glasu.
  • Dislokacija med 1. in 2. vratnim vretencem povzroča trd vrat in nepravilen položaj glave.
  • Ponavljajoči se abscesi v brazgotini po operaciji.
  • Kronični faringitis.
  • Oslabljena imunska obramba.