December 2009, 2.12.2009
Tema meseca:
Osteoporoza
Preprečujmo in odkrijmo jo danes zaradi lepšega jutri
Avtor: doc. dr. Mateja Legan, dr. med., spec. internist endokrinolog
Bolezen zmanjšane kostne gostote in posledično povečane poroznosti kosti je postala z daljšo življenjsko dobo pogostejša. Vemo, da pri osteoporozi ne gre le za zmanjšano kostno maso.


Gre tudi za spremenjeno mikroarhitekturo kostnega tkiva, ki povzroča večjo lomljivost in povečuje tveganje za zlome.
Kostnina je še kako živo tkivo, v katerem ves čas poteka pregradnja ali premena, in sicer v trabekularni kostni sredici (te je veliko v ploščatih kosteh vretenc, pa tudi zadebeljenih končnih delih dolgih kosti) in tudi v kompaktni kostnini, ki gradi zunanjo cono kosti (t. i. kortikalis). Po zagonu tvorjenja kostnine, za kar so odgovorne specializirane kostne celice osteoblasti, je v pravilnem remodelacijskem ciklu na vrsti razgradnja, ki jo vodijo osteoklasti. Če se iz kakršnega koli razloga (dolgotrajna imobilizacija – negibljivost, nekatere hormonske motnje, neustrezna prehrana, starejše življenjsko obdobje) poruši ravnotežje v premeni kostnine oz. se prevesi v korist razgradnje, se poveča nevarnost za nastanek osteoporoze. Sprememba v kostni premeni se prej pokaže v trabekularni (spongiozni) kostnini, saj je celotna površina tega kompartmenta velika (precej večja od kompaktne kostnine), prav površina kostnih letvic pa je mesto pregradnje. O osteoporozi govorimo, ko se mineralna kostna gostota (MKG) kostnine na referenčnih mestih zmanjša za vsaj 2.5 standarnega odklona glede na mlado odraslo dobo, ali pa če se je že zgodil nizkopražni zlom vretenc(a) ali kolka – tedaj za postavitev diagnoze izmerjena MKG ni več odločilna.

Klinična pomembnost osteoporoze je v nevarnosti zlomov, ki se lahko zgodijo že pri blagih padcih s stojne višine. Ti zlomi (zlasti kolka) pomenijo veliko težavo javnega zdravja in zdravstva. Dolgotrajnosti in zahtevnosti zdravljenja zloma se ob bok postavlja velika nevarnost komplikacij zlomov v starejši življenjski dobi, kot so večja nevarnost krvnih strdkov zaradi imobilizacije, posledične tromboze in embolije ter druge internistične bolezni, npr. pljučnice. Čeprav je kumulativna pojavnost vseh zlomov podobna med moškimi in ženskami – gledano celotno življenjsko obdobje –, se velika večina osteoporotičnih zlomov zgodi pri starejših ženskah. Vzrok je v različni maturirani kostni gostoti v mladih letih in predvsem v hitrem izgubljanju kostne mase po menopavzi. Ni nepomembno, da imajo ženske daljšo življenjsko dobo in zato daljše obdobje, ki ga preživijo s krhkejšimi kostmi.

Pogosto ostane osteoporoza tiha in neprepoznana, dokler oseba ne utrpi nepričakovanega zloma. Tedaj vemo, da je bolezen že napredovala. Opozorilni znak za bolezen je lahko zmanjšanje višine, ki je vsaj od dva do tri centimetre nazadovala glede na mlado odraslo dobo. Pomemben je podatek o osteoporozi pri starših, starih starših, saj je genetska komponenta obolenja močna. Trdnost kosti namreč tudi podedujemo, kar nam ob morebitnih drugih dejavnikih tveganja lahko odločilno pomaga, da ne obolimo. V obravnavi bolnika nam podatek o morebitnem zlomu kolka pri materi/očetu pove nekaj o dednostnem dejavniku. Sicer pa je pomembno vedeti, da osteoporotične kosti ne bolijo, dokler se ne zlomijo, in da smo mi (in naš osebni zdravnik ) tisti, ki moramo na možnost obolenja pomisliti in opraviti diagnostično preiskavo (referenčna metoda je t. i. preiskava DXA). Ob morebitni diagnozi osteoporoze pripada bolniku zdravljenje, ki je že zelo napredovalo in je zdravljenje precej uspešno.

Zakaj osteoporoza pravzaprav nastane?
Natančno vemo, da so spolni hormoni tisti, ki poleg osnovnih kalcitropnih hormonov vplivajo na trdnost in zdravje kosti. Primeren vnos kalcija, telesna aktivnost in zadostna izpostavljenost soncu (za proizvajanje vitamina D) so dejavniki, ki jih moramo zagotavljati skoraj vse življenje. Ni odveč poudariti, da je to zelo pomembno že v otroštvu in mladosti, saj se maksimalna kostna masa oblikuje do konca 20 let. Če je že tedaj mejna, je verjetnost za razvoj osteoporoze v starejšem življenjskem obdobju precej večja.
Pomemben mejnik, ki povzroči pri ženskah desetletje pred moškimi pospešeno izgubljanje kostnine, je menopavza. Upad ravni estrogenov, ki so skrbeli za ravnotežje med tvorbo in razgradnjo (resorpcijo) kostnine, se poruši/ morda to pomeni, da povzroči????? v korist razgradnje kostnine. POMEN V prvih letih po menopavzi je izgubljanje kostne mase posebno hitro, okrog tri odstotke na leto, včasih celo pet, po približno petih letih se upočasni. Pri moških takšnega mejnika v znižanju spolnih hormonov ni, zato se njihova izpostavljenost bolezni pojavi pozneje in manj silovito.

Poleg naravnih dejavnikov, ki delujejo proosteoporotično, imamo tudi bolezni in okoliščine, ki lahko povzročijo porozne kosti: v mladostni dobi so razlogi neješčnost in izrazito nizka telesna teža, daljša obdobja (npr. leto dni) brez menstruacije pri ženskah, prejemanje nekaterih zdravil (npr. kortikosteroidi, heparin, antiepileptiki starejšega tipa), nepravilna prehrana, dolgo obdobje imobilizacije. Na kostno gostoto smo pozorni pri nekaterih jetrnih obolenjih, pri boleznih malabsorpcije, kot je celiakija. Osteoporoza se lahko pojavi pri obolenjih ščitnice, malignih boleznih in bolezni obščitnic, pri kateri se izloča preveč parathormona. Če je vzrok za osteoporozo katero od bolezenskih stanj, govorimo o sekundarni osteoporozi in moramo obvezno zdraviti tudi ta temeljni vzrok oz. dejavnik. Zato je pomembno ob ugotovitvi osteoporoze, da osebni zdravnik opravi nujni set diagnostičnih preiskav krvi, s katerimi »preseje« morebitne sekundarne vzroke osteoporoze. Navsezadnje je treba opozoriti, da pomenita tudi kajenje in čezmerno uživanje alkohola povečano tveganje za razvoj osteoporoze, zaradi neposrednega toksičnega učinka na osteoblaste pa tudi zaradi negativne vpletenosti v metabolne poti kalcija v telesu.

Referenčna diagnostična preiskava
Referenčna preiskava za postavitev diagnoze je še vedno dvojna rentgenska absorpciometrija (t. i. preiskava DXA), ki izmeri mineralno gostoto vretenc ledvenega dela hrbtenice in mineralno kostno gostoto kolka. Izmerjena vrednost kostne gostote v celotnem kolku je najboljši napovedni dejavnik celostnega tveganja za zlome. V zadnjem času se metodi DXA pridružujejo tudi dodatni računalniški programi in testi, s katerimi kar najoptimalneje ocenimo tveganje posameznika za osteoporotični zlom.

Kdaj je potrebno na diagnostično preiskavo?
Načelno velja, da naj bi s 65. letom vsaka ženska opravila to preiskavo, moški pa po dopolnjenem 70. letu. Pri ženskah toplo priporočamo preiskavo že kmalu po nastopu menopavze oz. čim prej, če:
  • se je menopavza začela pred 45. letom;
  • če gre za gracilno telesno gradnjo: nizka telesna teža (manj kot 60 kilogramov oz. indeks telesne mase pod 19 kg/m2);
  • prejemanje terapije z glukokortikoidi več kot tri mesece;
  • zmanjšanje višine ali ukrivitev telesa;
  • če ste utrpeli zlom pri majhni poškodbi ali padcu;
  • če so pri rentgenskem slikanju skeleta omenili možnost osteoporoze/osteopenije, vidne na posnetku;
  • če imate katero od naštetih bolezni: hipogonadizem, celiakija, vnetna črevesna bolezen, obolenje jeter, cushingov sindrom, hiperparatiroidizem, hipertiroza, anoreksija, revmatoidni artritis, bolezni kostnega mozga (plazmocitom), presaditev organa;
  • če je nizkopražni zlom kolka utrpela vaša mati.

O sodobnem zdravljenju osteoporoze
Ko ugotovimo, da gre za osteoporozo, jo je treba zdraviti. Pomembno je poudariti sodelovanje bolnika in dosledno upoštevanje navodil o prehrani z zadostnim vnosom kalcija, gibanju in prejemanju dodatka vitamina D, kot predpiše zdravnik. Tudi predpisano specifično zdravilo zoper osteoporozo mora bolnik jemati dosledno. Zdravniki imamo na voljo kar nekaj učinkovitih zdravil, ki jih za posameznega bolnika navadno izberemo individualno glede na vse njegove posebnosti in morebitna spremljajoča obolenja. Endokrinologi se še dobro spomnimo razmer pred 15 leti, ko so bila razpoložljiva zdravila malo učinkovita. Z dobo bisfosfonatov se je začelo obdobje uspešnega boja s to boleznijo, v zadnjih letih se bisfosfonatom pridružuje stroncijev ranelat (predvsem za zdravljenje osteoporoze v visoki starosti, ko s svojo anabolno komponento pomaga manj aktivni kosti v seniju), pa nekateri selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev, ki jih je mogoče uporabiti pri ženskah v srednjem pomenopavznem obdobju. Treba je poudariti, da so znanstveniki v farmaciji v zadnjem desetletju razvili oblike zdravljenja z bisfosfonati. Zdravilo je treba jemati enkrat na teden ali celo na mesec, kar zelo olajša dnevni ritem teh bolnic, saj je poseben proces jemanja zdravila potreben redkeje, zdravljenje je preprostejše in so bolniki laže dosledni. Nekaterim bisfosfonatom je že dodana tudi potrebna količina vitamina D, kar zdravljenje še poenostavi. Za posebno hude in komplicirane oblike osteoporoze (multipli zlomi, neodzivnost na standardna zdravljenja), ki so zaradi boljše ozaveščenosti in zgodnejšega odkrivanja bolezni čedalje redkejše, imamo specialisti na voljo še nekatera inovativna parenteralna zdravila, kot je rekombinantni parathormon v skrbno izbrani dozi – takšni, ki deluje na kost anabolno. Hormonsko nadomestno zdravljenje v prvih letih po menopavzi ni več registrirano kot terapija, ampak preventiva osteoporoze, zato je treba ob morebitni diagnozi osteoporoze predpisati (dodati) zdravilo iz skupine antiosteoporotičnih zdravil.
dr. svetuje
Pomnite: Zdravje vaših kosti zahteva vašo skrb in je naložba v zadovoljno staranje in dolgoživost. Del vašega življenjskega sloga naj čim prej postaneta telesna aktivnost in zdrava prehrana, z dovolj kalcija in po potrebi z dodatkom vitamina D. Opustite škodljive razvade! Če že obolite za osteoporozo, vedite, da je zdravljenje uspešno in učinkovito. Pomembno jo je tudi odkriti čim prej, preden nastanejo zlomi. Zato se odločite za diagnostično preiskavo: morda bo odkrila predhodnico osteoporoze – osteopenijo. Ta že kaže redkejšo kostnino, vendar še ne gre za osteoporozo. V tem primeru moramo biti pri preventivi še posebno dosledni!