Julij, Avgust 2010, 7.7.2010
Tema meseca:
Poletne poškodbe
Kratek oris tipičnih poletnih poškodb
Avtor: dr. Matej Cimerman, dr. med., spec. kirurg travmatolog
S čim se travmatologi ukvarjamo poleti ali zakaj travmatologi ne maramo poletja? Poletje je z dolgimi dnevi in toplim soncem za večino ljudi najprijetnejši letni čas.

Za marsikoga predstavlja sinonim za zasluženi dopust. Kljub temu pa se travmatologi (specialisti, ki se ukvarjamo s poškodbami) tega obdobja najbolj bojimo.

Nesrečni prvaki so motoristi
V toplih mesecih se namreč močno poveča število izjemno težkih poškodb, ki jim strokovno pravimo politravma. Nesrečni prvaki med temi poškodovanci so motoristi. In kaj pravzaprav pomeni izraz politravma? Gre za kombinacijo hudih poškodb več organskih sistemov. Taki poškodovanci so življenjsko ogroženi zaradi več razlogov, ki pa vsi delujejo hkrati. Življenje ogrozijo poškodbe pomembnih organov, npr. glave in prsnega koša. Hkrati streže po življenju krvavitev. Najzahrbtnejše so notranje krvavitve, ki jih na zunaj ne vidimo. Pravimo, da so takšni poškodovanci v šoku. Poleg tega pa poškodovana tkiva delujejo kot obsežno področje vnetja in sproščajo v krvni obtok posebne snovi, ki lahko okvarijo tudi organe, ki v sami nesreči niso bili poškodovani. Zato je razumljivo, da ti poškodovanci predstavljajo velik izziv in hkrati tudi veliko obremenitev travmatološke službe. Z zdravljenjem moramo začeti takoj, že na kraju nesreče. V Sloveniji imamo odlično uigrane predbolnišnične enote reševalne službe, ki takoj začnejo z intenzivno podporo življenjskih funkcij teh poškodovancev. In čeprav se sliši malce čudno, je prav ta kvaliteta reševalcev v zadnjih letih postavila bolnišnične travmatološke enote na hudo preizkušnjo. Poškodovanci, ki so še pred desetletjem umirali na kraju nesreče ali med prevozom, pridejo sedaj do travmatologov v zelo težkem splošnem stanju, vendar živi. Ko sem bil še specializant, pred okroglimi 20 leti, je bila diagnoza »pripeljan mrtev« relativno pogosta, sedaj se je skoraj ne spominjam več.

Podpora življenskih funkcij
Na travmatološki urgenci nadaljujemo z aktivno podporo življenjskih funkcij, hkrati pa moramo narediti najnujnejšo diagnostiko in začeti s kirurškimi posegi za ohranitev življenja. Čeprav delamo po strogo določenih protokolih, so odločitve težke, sprejeti jih je potrebno v sekundah. Tako zdravljenje zahteva multidisciplinaren pristop diagnostikov (radiologov), anestezistov in kirurgov raznih specialnosti. Postopke koordinira nadzorni travmatolog, s tesnim sodelovanjem anestezista, ki je zadolžen za postopke oživljanja. Seveda moram omeniti tudi pomembno delo ekipe medicinskih in radioloških tehnikov ter ostalega osebja. Za tako oskrbo najtežjih poškodovancev morajo biti seveda vsi ti kadri prisotni 24 ur na dan, vsak dan v letu. Te ekipe ne ločijo dneva od noči in delavnika od praznikov. S takim načinom oskrbe se Univerzitetni klinični center Ljubljana po najstrožjih mednarodnih kriterijih uvršča v tako imenovan travma center prve kategorije (ang. level one trauma center), na kar smo na Kliničnem oddelku za travmatologijo zelo ponosni. Ne gre za prestiž, preživetje in končni izid zdravljenja najtežjih poškodovancev je po takem načinu oskrbe dokazano najboljši. In če pomislimo, da so ti poškodovanci večinoma mladi ljudje v najbolj ustvarjalni dobi, je to še toliko bolj pomembno. Ne bi hotel biti političen, vseeno pa moram zapisati, da trdno upam, da nove spremembe dežurne službe ne bodo posegle v ta dobro utečen sistem, ki smo ga gradili več let.

Filigranska natančnost naših zdravnikov
Seveda se z akutno obravnavo teh poškodovancev, kjer se borimo predvsem za preživetje, zdravljenje še zdaleč ne zaključi. Intenzivna nega, dokončni operativni posegi, kjer s filigransko natančnostjo skušamo rekonstruirati tudi najmanjše sklepe, dobro načrtovana rehabilitacija in socialna reintegracija zaokrožijo ta zahteven proces zdravljenja.

Padci z višine na drugem mestu
Poleg motoristov je poleti tudi čas padcev z višine. Ta sezona se začne z obiranjem češenj, nadaljujejo pa jo padalci in alpinisti. Ker je poletje tudi glavna sezona gradbenih del, se temu pridružijo še delavci, ki padejo z gradbenih odrov ali nezavarovanih novogradenj. Tudi tu imamo pisano paleto poškodb, na primer zlome hrbtenice in stopalnih kosti, ki so pri takem mehanizmu poškodbe zelo pogosti. Zato imamo v neprestani pripravljenosti ekipo hrbteničnih kirurgov, saj se nekateri zlomi hrbtenice lahko končajo tudi z delno ali popolno ohromitvijo pod nivojem poškodbe. Dežurna ekipa travmatologov opravi zahtevno diagnostiko, vključno z računalniško tomografijo in magnetno resonanco. Medtem se pripravi ekipa hrbteničnih kirurgov travmatologov, ki potem te zlome oskrbi z urgentnim operativnim posegom. Na žalost se nekatere poškodbe hrbtenice kljub hitri in visoko strokovni pomoči še vedno lahko končajo s popolno ali delno ohromitvijo spodnjih ali celo vseh štirih udov.

Poškodbe s kmetijskimi stroji
Prav poseben problem predstavljajo poleti poškodbe s kmetijskimi stroji. Ker sem iz mesta, teh strojev sicer ne poznam prav dobro, vem pa, da lahko povzročijo zelo hude poškodbe mehkih tkiv in skeleta. Stroj za ličkanje koruze je, na primer, do roke res neprijazen. Ali pa stroj za obračanje zemlje, če poleg zemlje zagrabi še nogo. Te poškodbe obravnavamo skupaj s kirurgi plastiki. Pogosto je treba opraviti več kirurških posegov za rekonstrukcijo kosti in mehkih tkiv. Kljub temu take poškodbe pogosto pustijo hude funkcionalne posledice, v najtežjih primerih je potrebna celo amputacija poškodovanega uda. Posebno žalostno poglavje pa so take poškodbe pri otrocih. Otroška radovednost se lahko pri takih strojih konča zelo tragično. Imeli smo več primerov, ko je otroka zagrabil kardan pri traktorju in ga večkrat zavrtel. Lahko si predstavljate, kakšne poškodbe povzroči to na nežnem otroškem telesu. Zelo nevarne so tudi poškodbe, ki jih povzročijo stroji za obdelavo in sečnjo lesa. Tudi v teh primerih gre za nevarne kombinacije poškodb kosti, mehkih tkiv, žil in živcev. Rekonstrukcija teh poškodb zahteva ure in ure dolge multidisciplinarne kirurške posege z uporabo operacijskega mikroskopa.

Plavanje in potapljanje
Tudi nedolžno plavanje ali potapljanje se lahko konča zelo žalostno. Vsako poletje obravnavamo poškodbe kopalcev, ki jih zagrabi elisa propelerja pri motornih čolnih. Tudi v teh primerih gre večinoma za zahtevne poškodbene vzorce, ki zahtevajo dolgotrajno zdravljenje.

Športne poškodbe
Seveda se poleti ukvarjamo tudi z manj dramatičnimi poškodbami, na primer s poškodbami tetiv in vezi pri večnih mladeničih in mladenkah. V to skupino sodijo ljudje v poznih srednjih letih, ki se imajo za zelo mlade (mimogrede, v to skupino spadam tudi sam). In staranje se začne prav pri staranju vezivnega tkiva. Poletni nogomet, odbojka ali badminton z otroci, brez ogrevanja in redne vadbe, je tipična zgodba takega poškodovanca. Naredi »plink« in natrga se ahilova tetiva. In ti »Ahili« so potem operirani, rehabilitacija pa traja kljub še tako dobri volji dolge mesece. Tudi operativne rekonstrukcije pomembnih sklepnih vezi so v teh letih manj uspešne kot pri mladih športnikih.

Oddelek za otroške poškodbe
Tudi oddelek za otroške poškodbe se poleti zelo napolni. Otroci uživajo zaslužene počitnice, veliko so na svežem zraku, živahni, igrivi. In prav je tako. A ker nesreča nikoli ne počiva, se lahko počitnice kaj hitro nadaljujejo na naši kliniki. Na srečo gre večinoma za enostavnejše zlome udov, ki jih v otroški dobi večinoma uspešno zdravimo z mavčno oblogo. Zlome z večjim razmakom odlomkov pa moramo naravnati in učvrstiti operativno. Poseben problem predstavljajo zlomi, ki potekajo preko rastnih stikov na koncih dolgih kosti. Take poškodbe lahko povzročijo kasnejše motnje v rasti, kar takega otroka zelo prizadene. Zato tudi take zlome oskrbimo operativno. Potrebna je nežna in popolna naravnava rastne stike in učvrstitev z atravmatskimi metodami. Odrasli se lažje sprijaznimo s slabšo gibljivostjo sklepa po zahtevnem zlomu, za otroka in starše pa je to bistveno težje. Pred otrokom je še celo življenje, z vsemi njegovimi sanjami, in še tako majhen deficit funkcije pomeni, da za nekatere dejavnosti ne bo nikoli več sposoben.

In kako preprečiti ali vsaj omiliti te poletne poškodbe?
Kar se tiče motorjev in ostalih adrenalinskih športov, bi posebej izpostavil ustrezno zaščitno opremo in, seveda, pamet v roke. Adrenalin ob veliki hitrosti je morda res nekaj posebnega in neponovljivega, vendar so hude poškodbe pri velikih energijah tako grozljive, da tega užitki zagotovo ne odtehtajo. Pomembno je, da na terenu oskrbimo najprej tiste poškodbe, ki najbolj ogrožajo življenje. To pomeni, da moramo poskrbeti za prehodno dihalno pot in po potrebi takšnega poškodovanca tudi oživljamo. Tečaji oživljanja, ki jih brezplačno organiziramo v Univerzitetnem kliničnem centru, so v takih primerih zelo koristni. Prav tako je treba takoj ustaviti zunanjo krvavitev. Pri padcih z višine je pomembno, da pri bolečini v hrbtenici takih poškodovancev ne premikamo, saj bi lahko pri nestabilnem zlomu hrbtenice že majhen premik med vretenci povzročil pritisk na hrbtenjačo, ki se lahko konča s popolno ohromljenostjo. Pri poškodbah tetiv in pri zlomih poškodovani ud nežno imobiliziramo in hladimo. Seveda ledenih oblog nikoli ne damo neposredno na kožo, ker na tak način lahko tudi sredi poletja naredimo hudo omrzlino. Za preprečevanje poškodb tetiv in vezi pri večno mladih pa je najpomembnejša dobra telesna pripravljenost. Potrebna je redna telesna vadba. Poudarek je na redno. Pred športnimi aktivnostmi pa se moramo vedno ogreti in napraviti nekaj vaj za raztezanje mišic (»stretching«). Pomembno je tudi staro travmatološko pravilo, ki smo ga povzeli po Švejku: predvsem nobene panike. Skušajmo ravnati razumno, odločno in v skladu s tem, kar smo se naučili pri tečajih prve pomoči. Poškodovanca vedno prijazno bodrimo, tudi to je del prve pomoči, ki zelo pomaga. In seveda – preventiva in še enkrat preventiva. Morda se sliši dolgočasno, vendar je res – zelo pomaga, če pred vsako aktivnostjo pomislimo tudi na morebitne poškodbe, tako pri rekreaciji kot tudi pri delu na polju ali v gozdu.

Organiziranost travmatološke službe
Poleg naštetih sezonskih poškodb se travmatologi tudi poleti ukvarjamo z nesezonsko rutino, to so osteoporotični zlomi pri starih ljudeh in vse ostale nesreče in nezgode. Kljub intenzivnemu delu pa vam zagotavljam, da imamo travmatologi nadvse radi svoj poklic. Brez tega enostavno ne bi zdržali. Da lahko uspešno oskrbimo tako velik razpon poškodb, smo na Travmatološki kliniki organizirani enako kot v največjih travma centrih po svetu. Vsi smo usposobljeni za urgentno obravnavanje najhujših poškodb, prav tako smo vsi sposobni oskrbeti najpogostejše poškodbe. Poleg tega pa smo razdeljeni v skupine, oziroma time, ki se še posebej poglobljeno ukvarjajo s posameznimi vrstami poškodb, to so tim za politravmo in poškodbe medenice (tu sem našel svoj zanimiv travmatološki dom tudi jaz), tim za poškodbe hrbtenice, tim za poškodbe roke, tim za otroško travmatologijo, tim za športno travmatologijo in poškodbe sklepov ter tim za poškodbe stopala. Veliko se šolamo v tujini in svoje rezultate redno primerjamo s serijami velikih svetovnih centrov. Redno uvajamo mednarodno uveljavljene novosti za zdravljenje poškodb in sodelujemo v raziskovalnih projektih. Razvoj razbije rutino in daje našemu delu še poseben čar. Ko travmatologa samo enkrat na cesti prijazno pozdravi poškodovanec, ki je bil uspešno pozdravljen, so v trenutku pozabljene vse težke operacije v drobnih uricah.

Tako travmatologom poleti zares ni nikoli dolgčas. Upam, da bo letošnje poletje za nas travmatologe mirnejše, spoštovanim bralkam in bralcem pa želim lep dopust. In čim manj obiskov naše klinike.