Maj 2011, 4.5.2011
Ginekologija:
Pozne krvavitve
Perimenopavza
Avtor: Kristina Janežič, dr. med.
Menopavza je zadnja menstruacija v življenju ženske. Določimo jo za nazaj, potem ko eno leto ni bilo več krvavitev. V povprečju nastopi pri 51. letih, najpogosteje med 47. in 53. letom.
Perimenopavza je nekajletno obdobje tik pred in eno leto po nastopu menopavze. To je obdobje pomembnih sprememb v fiziologiji in življenju ženske. Prej redni ciklusi postanejo vedno bolj neredni, dokler ne izostanejo popolnoma. Tipični simptomi so še vročinski oblivi, nihanja razpoloženja, težave s spanjem, suha nožnica. Te spremembe se ne zgodijo nenadoma, temveč se pojavijo postopno. Vzrok zanje je naravno slabljenje funkcije jajčnikov, ki izločajo vedno manj hormonov estrogena in progesterona, hormonov, ki regulirata menstruacijski ciklus.
Zakaj postanejo krvavitve neredne?
Ciklus se v perimenopavzi spremeni. Redni mesečni ciklusi v rodni dobi so rezultat natančno reguliranih koncentracij hormonov. Te se tekom meseca spreminjajo ter sprožijo zorenje sluznice maternice, ovulacijo in menstruacijo. V perimenopavzi pa je to ravnovesje porušeno. Ovulacij je vedno manj (anovulatorni ciklusi). Sluznica se pod vplivom estrogena, ki je v relativnem presežku, debeli. Progesterona, ki sicer skrbi, da se sluznica pravilno odlušči ob koncu ciklusa, pa je premalo.
Pri ženskah v perimenopavzi imamo torej prisotno prekomerno debeljenje sluznice brez stimulusa, ki bi sprožil menstruacijo. Zaradi tega se pojavijo neredne krvavitve, obilne krvavitve in krvavi madeži.
Krvavitve so lahko zelo obilne in vodijo v slabokrvnost. Pri nekaterih ženskah lahko sicer mesečni ciklusi prenehajo kar naenkrat, pri večini pa postajajo vedno bolj neredni (s krajšimi ali daljšimi intervali). Krvavitve so lahko šibkejše ali močnejše, trajajo dlje ali manj časa, kot ste navajene. To lahko traja mesece ali celo leta.
Zadebelitev sluznice je lahko zelo izrazita (hiperplazija), nastanejo lahko tudi polipi. Polip maternice je zadebeljena sluznica (endometrij), ki zahteva diagnostično obdelavo. Omenjene motnje lahko zaradi pretirane stimulacije sluznice, ki pa se ne odlušči pravilno, v nekaterih primerih vodijo tudi do raka maternice.
Obisk pri ginekologu
V kolikor krvavitve niso močne in ženska nima povišanega tveganja za raka maternice, ni potrebno, da so te krvavitve vzrok za skrb.
Vsekakor je potreben obisk pri ginekologu v naslednjih primerih:
  • Zelo močna krvavitev, ki zahteva menjavo vložka vsako uro in traja en dan.
  • Krvavitve, ki trajajo več kot dva tedna.
  • Kakršnekoli krvavitve, ki se pojavijo šest mesecev po zadnji krvavitvi (izjema so ženske, ki smo jim vpeljali hormonsko nadomestno terapijo).
  • Krvavitve po spolnih odnosih.
Povišano tveganje za raka maternice imajo obilne ženske, sladkorne bolnice in bolnice s povišanim krvnim tlakom. Takim ženskam v ginekološki ambulanti namenimo potrebno pozornost pri vsaki krvavitvi.
Koristno je, če ob obisku pri ginekologu s seboj prinesete dnevnik krvavitev (kdaj so nastopile, koliko dni so trajale in kako močne so bile). Spremljanje ciklusa in drugih sprememb skozi mesece bo tudi vam v pomoč, da boste lažje ocenile, kaj se z vami dogaja.
Diagnostika
Kot rečeno, večina perimenopavznih krvavitev, čeprav nerednih ali močnih, predstavlja normalen, fiziološki prehod v meno. Pri ženskah, kjer ginekolog posumi, da je razlog krvavitve drugje kot v hormonskem neravnovesju, odredi potrebne preiskave. Izključiti je potrebno predvsem maligne tvorbe.
V ginekološki ambulanti s pomočjo vaginalnega ultrazvoka, ki je hitra in neboleča, čeprav lahko nekoliko neprijetna preiskava, oceni debelino sluznice. V kolikor je sluznica debela do 5 mm, ni potrebna nadaljnja diagnostična obdelava.
Če je sluznica debelejša ali pa je ultrazvočno viden polip, potem ginekolog predpiše nekajdnevno terapijo z gestageni, po menstruaciji pa kontrolni UZ. V kolikor je polip še vedno prisoten, odredi abrazijo ali histeroskopijo. Obe metodi sta lahko diagnostični in/ali terapevtski.
Abrazija ali kiretaža poteka v splošni anesteziji. Ginekolog najprej razširi maternično ustje, da lahko vstopi v maternico, nato s posebnim kovinskim inštrumentom (kireto) izpraska maternično sluznico in tkivo pošlje na histopatološko preiskavo. Patolog oceni, ali gre samo za zadebeljeno tkivo sluznice ali morebiti za predrakave ali rakave spremembe. Ker se tkivo odvzame na slepo (in zaradi potrebe po anesteziji in hospitalizaciji) se vedno manj uporablja.
Histeroskopija lahko poteka v lokalni ali splošni anesteziji. Ginekolog vstavi v maternico poseben inštrument (histeroskop); z njim si prikaže notranjost maternice, slika se povečana prenese na ekran (isti princip kot pri gastroskopiji ali kolonoskopiji). Ginekolog pogleda, ali je sluznica normalna, so prisotni polipi ali druge spremembe. S pomočjo direktne vizualizacije lahko ciljano odvzame vzorce tkiva (kar je velika prednost pred kiretažo), ki jih ravno tako pošlje na histopatološko preiskavo.
V zadnjih letih se vedno pogosteje uporablja ambulantna histeroskopija. Uporabi se zelo tanek histeroskop, ki ga lahko uvedemo v maternično votlino brez širjenja kanala materničnega vratu. Tako zaobidemo potrebo po anesteziologiji in hospitalizaciji. Histeroskopija vedno bolj nadomešča kiretažo.
Zdravljenje
Ko ginekolog natančno opredeli vzrok krvavitve, se odloči za eno od naslednjih možnosti.
Oralni kontraceptivi so zelo učinkoviti pri uravnavanju ciklusa, zmanjšajo pa tudi vročinske valove in suhost nožnice.
Ciklično predpisovanje gestagenov (Orgametril, Dabroston) se lahko uporabi, ko pacientka ne želi ali ne sme prejemati oralnih kontraceptivov. Pacientka prejema del ciklusa (ponavadi 5.–26. dan) tablete z nadomestnimi hormoni, potem terapijo prekine, s čimer se sproži menstruacija. Vmesnih krvavitev ni, ker nudijo gestageni podporo sluznici, da se ne lušči. Popularna je tudi Mirena – maternični vložek z levonorgestrelom (sintetični progestagen), ki zmanjšuje krvavitve, ima pa tudi kontraceptivno funkcijo.
Če so krvavitve kljub medikamentozni terapiji še prisotne, je treba ukrepati kirurško. Izvede se lahko abrazija, kjer se odstrani zadebeljen endometrij, vendar zdravljenje ni dokončno.
Ablacija endometrija je skupni izraz za različne metode uničenja maternične sluznice in se vedno več uporablja. Poznamo kirurške (histeroskopske) metode, kjer se med histeroskopijo odstrani endometrij z električno kroglico ali zanko. To je istočasno diagnostični in terapevtski postopek, saj nam histeroskopija, kot že omenjeno v odseku o diagnostiki, omogoča natančen pregled sluznice in odvzem tkiva za histopatološko preiskavo. Vedno bolj se uveljavljajo tudi nekirurške (nehisteroskopske) metode termične ablacije, ki jih izvedemo ambulantno. Po ablaciji večina žensk krvavi malo ali nič.
V kolikor pa je na ultrazvoku vidna prekomerno zadebeljena sluznica ali polip, potem je treba opraviti eno od diagnostičnih preiskav in tkivo poslati na histopatološke preiskave.
V primeru, da gre za rakave spremembe, je indicirana odstranitev maternice (imenovana histerektomija).
dr. svetuje
  • Večina nerednih ali močnih krvavitev v tem obdobju je posledica hormonskih motenj in samo fiziološki in naravni prehod v obdobje brez menstruacije, zato kljub svoji neprijetnosti niso razlog za skrb.
  • Pacientke naj se oglasijo pri izbranem ginekologu, kot je navedeno v prispevku.
  • Perimenopavzne krvavitve so obvladljive. Na voljo so različne metode zdravljenja – z zdravili in kirurškimi posegi.