September 2010, 8.9.2010
Tema meseca:
Rak dojk
Kaj lahko storijo ženske same
Avtor: izr. prof. dr. Janez Žgajnar, dr. med., spec. kirurg
Rak je bolezen (oziroma skupina bolezni), ki se je zadnjem obdobju znašla v samem žarišču zanimanja tako stroke kot javnosti.


Po eni strani je to posledica epidemioloških razmer, saj je rak vse pogostejša bolezen, v nekaterih državah (tudi v Sloveniji) pa tudi že prvi vzrok umrljivosti. Kar dve tretjini rasti pojavnosti raka je posledica staranja prebivalstva, zato ne preseneča, da dobiva ta bolezen take razsežnosti v razvitem zahodnem svetu. Po drugi strani raka že od nekdaj spremlja temen in zlovešč sloves neozdravljive in usodne bolezni, o kateri se raje ni govorilo. Tudi to je danes drugače, tej temi pa javnost namenja vse več prostora.
Rak dojk sodi med tiste rake, ki jim namenjamo največ pozornosti. Je najpogostejši rak pri ženskah, v Sloveniji je za njim leta 2007 zbolelo 1.147 žensk (in 6 moških). Javnosti je na voljo mnogo informacij, tako v tiskanih kot elektronskih medijih, številne med njimi so izvrstne, spet druge slabše, nekatere celo zavajajoče in škodljive. Pogosto lahko namreč naletimo na “razlage” o razlogih za nastanek bolezni, ki so neosnovane, in na teh razlagah nasveti za preprečevanje bolezni, diagnostične in terapevtske postopke. Vzbujajo neutemeljen občutek krivde pri zdravih ženskah in bolnicah ter jih lahko napotijo na naporne, nepotrebne in drage ukrepe, ki jim v ničemer ne koristijo. In vendar, ženske lahko v različnih obdobjih življenja storijo marsikaj za zdravje svojih dojk, prav tako lahko storijo marsikaj, če so zbolele za rakom dojk. V pričujočem prispevku najprej pojasnjujemo dejavnike, ki vplivajo na zbolevanje za rakom dojk, obenem pa predstavljamo nekatere koristne ukrepe, ki jih ženske lahko izvajajo same.

Kaj je rak dojk
Enako kot velja za druge rake, tudi rak dojk ni ena sama bolezen. Gre za skupino bolezni, ki se med seboj razlikujejo po vzorcu genskih sprememb, patohistološki sliki, klinični sliki, zdravljenju in prognozi. Zato je danes težišče raziskav raka dojk usmerjeno prav spoznavanju značilnosti različnih podskupin raka dojk in tem značilnostim prikrojenemu zdravljenju. Tudi nasveti za preventivne ukrepe so vse bolj individualni, taka pa bo tudi smer razvoja v prihodnje. To pomeni, da bo izbira pravilnih preventivnih ukrepov, diagnostičnih postopkov ali pravega zdravljenja (oziroma priporočila po končanem zdravljenju) zahtevala poglobljeno izobraženega strokovnjaka, ki bo znal upoštevati vse individualne podatke o posamezniku. Prvi nasvet (in eden najpomembnejših) je:
Vedno zaupajte ter upoštevajte navodila in priporočila zdravnika ter drugih zdravstvenih profilov multidisciplinarnega in multiprofesionalnega tima, ki se poglobljeno ukvarjajo z nekim področjem, v našem primeru z boleznimi dojk!

Dejavniki, ki povečujejo tveganje
S številnimi raziskavami so ugotavljali, kateri dejavniki so tisti, ki povečujejo možnost, da zbolite za rakom dojk. Možnih je več razdelitev, tukaj predstavljamo eno od možnih. Kot bomo videli, na nekatere dejavnike ne moremo vplivati (npr. spol ali starost), na nekatere pa bi lahko zgolj načelno, realno pa ne (npr. starost ob prvem porodu).

Demografski faktorji
Spol: Rak dojk je predvsem bolezen žensk, čeprav ne izključno. Približno en odstotek vseh rakov dojk odkrijemo pri moških. Pri moških je verjetnost raka dojk visoka pri nosilcih mutacije BRCA 2 gena – takrat, ko gre za dedno obliko.
Starost: Ogroženost za rakom dojk raste s starostjo. Bolezen je zelo redka pri mlajših od 25 let (pod 10 na 100.000), pojavnost se dvigne tudi do stokrat do starosti 45 let, kasneje pa je še pogostejša.
Razvitost dežele, v kateri ženska živi: Bolezen je mnogo pogostejša v razvitih državah. Razlike so posledica dednih faktorjev in različnega življenjskega sloga (posebej našteti spodaj). Epidemiološke raziskave priseljencev so pokazale, da se ogroženost za rakom dojk že v desetih letih po preselitvi v deželo z visoko pojavnostjo raka dojk dvigne, v prvi in drugi generaciji pa se že povsem izenači z novo domovino.

Dejavniki materinstva
Starost ob prvi menstruaciji: Zgodnja menstruacija (pred 12 letom) zveča ogroženost za deset do dvajset odstotkov. Najverjetneje zaradi podaljšane izpostavljenosti dojke estrogenom in progesteronu.
Pozna mena: Pozna menopavza izpostavi dojko večjemu številu menstruacijskih ciklov in zveča ogroženost za raka dojk za tri odstotke za vsako leto podaljšanja premenopavze.
Rodnost: Ženske, ki niso nikoli rodile, so za 20 do 70 odstotkov bolj ogrožene. Bolj so ogrožene tudi ženske, ki prvič rodijo po 30. letu, in sicer kar dvakrat bolj od tistih, ki so prvič rodile pri dvajsetih in imajo več otrok. Zanimivo pa je, da so ženske, ki prvič rodijo po 35. letu, bolj ogrožene kot tiste, ki niso nikoli rodile.
Omeniti je treba tudi zaščitni učinek dojenja, in sicer okoli štiri odstotke na leto dojenja. Poleg tega vsako novo dojenje (torej rojstvo) zniža ogroženost še za sedem odstotkov. Neodgovorjeno ostaja vprašanje o morebitnem prispevku spontanega in umetnega splava k ogroženosti za rakom dojk, podatki o tem si namreč nasprotujejo.

Hormoni
Kontracepcijske tablete: S številnimi raziskavami je bilo dokazano, da oralna hormonska kontracepcija zvišuje ogroženost za raka dojk za približno 25 %, največ pri trenutnih uporabnicah. Približno deset let po prenehanju jemanja kontracepcije je ogroženost za raka dojk enaka kot pri neuporabnicah. Podatkov za novejše oblike oralne kontracepcije še ni.
Hormonsko nadomestno zdravljenje (HNZ): Je eden najpomembnejših dejavnikov za povečano pojavnost raka dojk. Zvečanje ogroženosti sta odvisni od trajanja HNZ ter od vrste preparatov. V grobem lahko zapišemo, da vsako leto HNZ poveča pojavnost raka dojk za toliko, kot jo poveča leto dni daljše predmenopavzno obdobje. Zato smo danes pri predpisovanju HNZ previdnejši kot nekoč. V ZDA pojavnost raka dojk zadnja leta upada, kar pripisujejo predvsem manjši uporabi HNZ.

Življenjski slog
Alkohol: Reden vnos alkohola zvišuje ogroženost za raka dojk – za vsakih deset gramov alkohola dnevno se ogroženost dvigne za devet odstotkov (do skupnega vnosa 60 gramov na dan).
Prehrana: Zanesljivih dokazov o vplivu prehrane na pojavnost raka dojk ni. Veljajo splošna priporočila zdrave prehrane, zmernost in zmanjševanje vnosa alkohola.
Debelost in telesna aktivnost: Debelost je pomemben nevarnostni dejavnik predvsem pri pomenopavznih ženskah. Za vsakih pet kilogramov nad najnižjo težo v odrasli dobi se ogroženost dvigne za osem odstotkov. To je povezano z višjo ravnjo estrogena v krvi, ki v meni nastaja predvsem v maščevju, zato je pri debelih višja kot pri suhih. Tudi verjetnost ponovitve raka dojk pri debelih pomenopavznih bolnicah (pri hormonsko odvisnem raku) je višja!
Pač pa je ogroženost debelih predmenopavznih žensk za raka dojk nižja. Zakaj je tako, ni znano.
Dokazano je tudi, da je nekoliko znižana ogroženost pri ženskah, ki so telesno aktivne.

Ostali različni faktorji
Poprejšnji rak dojk: Ženske, ki so že bile zdravljene zaradi raka dojk, so dva- do trikrat bolj ogrožene, da bodo ponovno dobile raka, bodisi na isti dojki, če ni bila v celoti operativno odstranjena, bodisi na drugi. Večjo ogroženost lahko pripišemo istim dejavnikom, ki so vplivali že na nastanek prve bolezni.
Rak dojk v družini: Ženskam, pri katerih je sorodnica v prvem kolenu (mati ali sestra) zbolela za rakom dojk, grozi dva- do trikrat večja nevarnost, da bodo tudi same zbolele. Nevarnost je večja, če sta mati ali sestra zboleli mladi in/ali na obeh dojkah. Tako je sorodnica bolnice, ki je pred menopavzo zbolela za rakom obeh dojk, kar devetkrat bolj ogrožena, da bo zbolela za to boleznijo. Posebna skupina je dedni rak dojk, ki predstavlja okoli 5 % vseh rakov dojk.
Mamografsko slabo pregledne dojke: Ženske z mamografsko slabo preglednimi dojkami (nad 75 odstotki) so kar petkrat bolj ogrožene za rakom dojk v primerjavi s tistimi, ki imajo manj kot pet odstotno gostost dojk. Ogroženost je višja pred meno kot po njej.
Nerakave bolezni dojk z atipijami: Ženske, pri katerih so bile ugotovljene benigne (nerakaste) bolezni dojk z atipijami, so do petkrat bolj ogrožene za raka dojk.
Ionizirajoče sevanje: Zvišuje ogroženost. Ogroženost pa je odvisna od doze. Doza pri sodobnih mamografijah je nizka in koristi mamografije odtehtajo posledice sevanja.
Telesna višina: Višje ženske so nekoliko bolj ogrožene, kar povezujemo z istimi dejavniki, zaradi katerih je ženska visokorasla.

Dedni raki dojk
Mutacije nekaterih genov (BRCA-1, BRCA-2 in drugih) so povezane z zelo visoko ogroženostjo za raka dojk (60–80 % nosilcev) in so poglavje zase. Za ogroženost za raka dojk so zelo pomembni tudi geni, ki manj pogosto povzročajo raka (nizkopenetrantni) ali jih je potrebno več skupaj (poligensko dedovanje). Ob tem so pomembni številni notranji ali zunanji faktorji, ki skupaj vplivajo na končno ogroženost za rakom dojk.
Ženske iz družin, v katerih so številne sorodnice zbolele za rakom dojk ali jajčnikov, ki so zbolevale mlade ali so imele več različnih rakov, naj se prijavijo na onkološko genetsko svetovanje na Onkološkem inštitutu Ljubljana.

Ženska, ki bi bila najmanj ogrožena za raka dojk:
Nima sorodnic z rakom dojk, pozno dobila prvo menstruacijo, fizično aktivna v puberteti, rodila prvič pred 20 letom starosti, rodila mnogo otrok (in otroke dojila), ni uporabljala oralne hormonske kontracepcije, ni pila alkohola, jedla malo mesa in maščob, jedla veliko sadja, doživela zgodnjo menopavzo, ni uporabljala HNZ, imela primerno telesno težo.

Ocena ogroženosti
Za individualno oceno ogroženosti uporabljamo nekatere matematične modele (GAIL, CLAUS, Tyrer-Cuzick), ki nam omogočajo, z upoštevanjem nekaterih rizičnih faktorjev, izračun ogroženosti za konkretno osebo. Večinoma so dostopni na svetovnem spletu. Modeli so žal grobi in ne povsem prenosljivi v vsako okolje. Za tolmačenje rezultatov priporočamo pogovor s strokovnjakom. Predvidevamo, da bo za izdelavo učinkovitejših preventivnih strategij ključen prav razvoj natančnejših modelov.

Preventivni pregledi
Strokovno izrazoslovje loči več vrst preventive. Primarna preventiva pomeni preprečevanje bolezni, sekundarna preventiva pomeni odkrivanje zgodnje bolezni, terciarna preventiva pa zdravljenje in rehabilitacija. Na tem mestu govorimo o sekundarni preventivi, o zgodnjem odkrivanju že navzoče bolezni. Sekundarna preventiva temelji na predpostavki, da odkrivanje bolezni v zgodnji stopnji razvoja omogoča uspešnejše zdravljenje in zmanjšuje umrljivost za določeno boleznijo.

Samopregledovanje
Samopregledovanje je najosnovnejši preventivni ukrep, ki naj ga ženska redno opravlja. Nedvoumnih znanstvenih dokazov, da samopregledovanje znižuje umrljivost za rakom dojk, sicer ni (isto velja tudi za klinični pregled zdravnika). Kljub temu sodi samopregledovanje med pomembno skrb za svoje zdravje, zato ga stroka močno podpira. Med drugim ženske natančneje spoznajo svoje dojke in zato morebitne spremembe prej odkrijejo. Obstajajo različni viri (knjižice, zloženke), kjer je samopregledovanje natančno prikazano. Predvsem je pomembno, da je samopregledovanje redno, ženska pa si mora pregledati celo dojko in področne pazdušne bezgavke.

Vsaka ženska naj si enkrat mesečno pregleda dojke. Ženske v rodni dobi 10–14 dan po začetku menstruacije. Če najdejo znamenja, ki so sumljiva (opisana spodaj), naj gredo k zdravniku.

Preventivna mamografija
Korak dlje od samopregledovanja je odkrivanje zgodnjih oblik raka (ali predrakavih sprememb) s slikovno diagnostiko. Od vseh metod, ki jih v diagnostiki bolezni dojk sicer uporabljamo (mamografija, ultrazvok, magnetna resonanca, scintigrafija dojk) se je doslej kot učinkovita izkazala samo presejalna mamografija (razen pri dedno ogroženih, ki imajo poseben program kontrol). Ob tem je ključno, da ima pomemben učinek na zniževanje umrljivosti le tako imenovano organizirano presejanje. To pomeni, da po strogih merilih kakovosti poslikamo vsaj 70 % ciljne skupine žensk v neki populaciji. Tako organizirano presejanje prinaša program DORA, ki se počasi širi po Sloveniji in je namenjen ženskam, starim med 50 in 69 let. Kjer DORA še ne vabi žensk na slikanje, pa je edina možnost tako imenovano priložnostno (oportunistično) presejanje, ko se ženska sama odloči za slikanje dojk.
  • Vsaka ženska naj se odzove vabilu v presejalni program DORA.
  • Ženska, ki ne živi na področju, kjer poteka DORA, in je stara med 50 in 69 let, naj se sama prijavi na mamografsko slikanje v eni od ambulant za bolezni dojk.
  • Ženske, stare med 40 in 49 let, naj mamografijo opravijo po posvetu z zdravnikom.

Kdaj moramo k zdravniku
V Sloveniji še vedno kar 75 % vseh rakov dojk odkrijejo ženske same, ko poiščejo zdravniško pomoč, zaradi katerega od kliničnih znakov, ki jih rak povzroča. Naj takoj povemo, da je pri ženskah, ki zaradi kakršnekoli težave poiščejo zdravnikovo pomoč, le v 10 % vzrok rak. Ali drugače, v kar 90 odstotkih je preplah odveč. Ne pozabimo, da se dojka odziva na hormonske spremembe v menstrualnem ciklu, zato naj ženske v rodni dobi pri neznačilnih spremembah, zlasti bolečih, počakajo en cikel.
Klinična slika raka dojk je (enako kot bolezen) različna. Najpogosteje gre za trdo, grčasto in praviloma nebolečo zatrdlino v dojki. Značilna je tudi spontana ali izzvana vdrta koža (retrakcija) nad tumorjem. Če tumor raste pod bradavico, jo lahko uvlači. Obstajajo tudi številne druge, redkejše klinične slike.

Znamenja, zaradi katerih naj ženska čim prej poišče zdravniško pomoč:
zatrdlina v dojki, ki traja več kot mesec dni in se z menstrualnim ciklom (če je še v rodni dobi) ne spreminja;
vdrta koža ali bradavica (spontano ali ob stisku);
izcedek iz dojke, zlasti krvav ali bister, če je iz enega voda ene dojke (mlečni izcedki, gosti izcedki in izcedki iz več vodov obeh dojk praviloma niso posledica raka dojk);
razjedena koža, razjedena bradavica, spremenjena barva in luščenje kolobarja dojke ali pordela in zadebeljena koža cele dojke;
vnetja dojk;
povečane bezgavke v pazduhi in nadključnični kotanji;
kakršnakoli nova asimetrija dojk, ki vztraja en mesec.

Med zdravljenjem raka dojk
Raka dojk zdravimo s kombinacijo kirurškega zdravljenja, sistemskega zdravljenja (z zdravili) in obsevanja – odvisno od lastnosti bolezni, starosti in stanja bolnice ter tudi želja bolnice. Posledice zdravljenja (in s tem povezana priporočila) so različna, zato lahko svetujemo le splošno priporočilo:
Posvetujte se z vašim onkologom in osebnim zdravnikom ter dosledno upoštevajte priporočila.

Po končanem zdravljenju
Večino rakov dojk odkrijemo, preden je bolezen razsejana (metastatska). Pri teh bolnicah je bolezen načelno ozdravljiva, zato je po končanem zdravljenju izjemno pomembna celostna rehabilitacija bolnice (telesna, psihološka, poklicna itd.). V Sloveniji zaenkrat še ne moremo biti zadovoljni z organizacijo take rehabilitacije, saj je preveč razdrobljena in nedosledna. Morda ne bo odveč nekaj nasvetov:
  • dosledno in disciplinirano izvajanje vaj za razgibavanje ramenskega sklepa (pod nadzorom fizioterapevta), če so bile odstranjene pazdušne bezgavke;
  • upoštevanje priporočil za preprečevanje limfedema;
  • redna telesna aktivnost in ohranjanje primerne telesne teže;
  • upoštevanje splošnih priporočil o zdravi prehrani;
  • pomembno pomoč lahko nudijo tudi združenja civilne družbe.
dr. svetuje
Pomembno:
Posameznik, zdrav ali bolan, prevzema v skrbi za svoje zdravje vse večjo pobudo in s tem tudi odgovornost. Ločnica med tem, kaj lahko ali celo mora vsak storiti zase, kaj pa naj prepusti profesionalcu, pa je mnogokrat tanka, pretanka za nestrokovnjaka. Zato poiščite dobrega strokovnjaka in mu zaupajte.