December 2010, 8.12.2010
Kardiologija:
Srčni spodbujevalniki
Ko srce bije nevarno počasi
Avtor: Marko Gričar, dr. med., spec. internist kardiolog
Električno spodbujanje srca z elektrodami, nalepljenimi na kožo prsnega koša, je varna, učinkovita in enostavna metoda urgentne stimulacije srca pri prepočasnem srčnem utripu (bradikardiji) in hudih motnjah prevajanja impulzov v srcu.


Uporabna je v predbolnišničnih in bolnišničnih razmerah. Omogoča električno proženje srčnih utripov (elektrostimulacijo srca) od zunaj, in sicer v nujnih primerih, za premostitev do bolj kakovostne oblike spodbujanja srca ali preventivno (v primeru pričakovane upočasnitve utripa v nevarnih situacijah).
Opisana tehnologija, ki je vgrajena v defibrilatorje in rešuje življenja, je postala nepogrešljiva v opremi ekip nujne medicinske pomoči. Prav je, da se s to obliko nujnega zdravljenja seznani širši krog ljudi. Transkutana elektrostimulacija srca je bila prvič uporabljena leta 1952. V osnovi gre za to, da sunke električnega toka preko elektrod privedemo na steno prsnega koša, del toka pa doseže srce in povzroči njegovo krčenje. Sočasno neželeno proženje kožnih živcev in skeletnih mišic je bilo nekoč boleče in neprijetno, ugotavljanje učinkovitosti delovanja pa težko zaradi številnih motenj v elektrokardiografskem (EKG) signalu. V zadnjem času je razvoj naprav in opreme za transkutano elektrostimulacijo omogočil razcvet te metode in njen širok prodor v predbolnišnično in bolnišnično urgentno medicino.

Trajni in začasni srčni spodbujevalniki
Srčne spodbujevalnike delimo na trajne in začasne. Pri trajnih srčnih spodbujevalnikih je pulzni generator (baterija z majhnim računalnikom v kovinskem ohišju) vsajen v podkožje prsnega koša, ena ali več žičnatih elektrod pa je preko velikih ven speljanih v desni prekat ali preddvor. Zaznavanje utripov in proženje lahko poteka v eni ali dveh votlinah, naprava pa lahko skrbi tudi za primerno časovno usklajenost med proženjem preddvora in prekata. Trajna elektrostimulacija je varen in učinkovit način dolgoročnega zdravljenja različnih motenj proženja ali prevajanja dražljajev v srcu. V zadnjih letih so se uveljavili tudi srčni spodbujevalniki, ki z ločenima elektrodama sočasno prožijo oba prekata in tako časovno uskladijo (sinhronizirajo) njuno proženje, kar izboljša črpalno funkcijo srca in predstavlja novo možnost za bolnike z napredovalim srčnim popuščanjem (resinhronizacijsko zdravljenje). Začasni srčni spodbujevalniki so namenjeni uporabi v nujnih primerih ob novonastalih ali prehodnih motnjah prevajanja in kadar pričakujemo pojav motenj srčnega ritma. Obliki invazivne začasne elektrostimulacije sta transvenska in epikardna, edina dokaj neinvazivna metoda pa je transkutana začasna elektrostimulacija. Transvenska začasna elektrostimulacija srca (z vstavitvijo žične elektrode skozi eno od velikih ven v srce) je zelo zanesljiva in za bolnika dokaj nemoteča metoda, ki pa poleg ustrezne opreme zahteva sterilno kirurško tehniko in veliko usposobljenost izvajalca, zato je praktično izvedljiva le na urgentnem ali intenzivnem oddelku bolnišnice.
Epikardna začasna elektrostimulacija srca se uporablja v srčni kirurgiji. Med operacijo kirurg na povrhnjo plast srca narahlo prišije tanke žičnate elektrode in jih napelje skozi kožo oziroma zašito rano ven iz telesa do pulznega generatorja. Metoda je namenjena preprečevanju motenj prevajanja in srčnega ritma po srčnih operacijah. Bolniki jo dobro prenašajo. Kirurg elektrode odstrani nekaj dni po operaciji. Najenostavnejša in najvarnejša metoda v nujnih primerih pa je transkutana elektrostimulacija srca.

Transkutana elektrostimulacija srca
Metoda je namenjena urgentnemu zdravljenju bolnikov s simptomatično bradikardijo (počasen utrip) in včasih asistolijo (vrsta zastoja srca); je zelo enostavna, hitra in relativno cenena. Zapletov je malo. Uporabe naj bi bili načeloma vešči vsi člani ekipe v enoti intenzivne terapije ali ekipe predbolnišnične nujne medicinske pomoči.
Transkutano elektrostimulacijo uporabljamo v treh okoliščinah:
  • v nujnih primerih;
  • kot alternativa uvajanju elektrode srčnega spodbujevalnika skozi velike vene na vratu ali prsnem košu, če pričakujemo zaplete (krvavitve, okužbe, težave pri uvajanju elektrode);
  • preventivno (ko pričakujemo zaplet, npr. med reševalnim prevozom).

Izvedba transkutane elektrostimulacije
Transkutana pomeni metoda preko kože. Naprava za elektrostimulacijo je navadno sestavina defibrilatorja, naprave za nujno zdravljenje motenj srčnega ritma z električnimi sunki. Na bolnikov prsni koš nalepimo samolepilne elektrode, ki so namenjene tako nadzoru EKG kot proženju srca in defibrilaciji. Bolnika na hitro seznanimo s postopkom in neugodjem zaradi draženja kožnih živcev in krčenja skeletnih mišic. Kožo pod elektrodami po potrebi očistimo in obrijemo, nato nalepimo stimulacijske elektrode na prava mesta na prsnem košu. Izogniti se skušamo namestitvi stimulacijskih elektrod nad veliko prsno mišico, da električni sunki ne bi povzročali motečih trzljajev mišic prsnega koša. Ko so vse elektrode ustrezno nameščene in so vsi kabli povezani, vklopimo napravo in nastavimo frekvenco proženja (predvidoma 60–90/minuto). Šele nato vključimo proženje in pričnemo postopno povečevati stimulacijski tok, dokler se srce ne prične odzivati in utripati skladno s proženjem. S sočasnim opazovanjem zapisa EKG na zaslonu in tipanjem pulza na bolnikovi arteriji ugotovimo, ali naprava učinkovito proži srce. Pri učinkoviti stimulaciji se poleg tipljivih arterijskih pulzov pojavijo tudi znaki izboljšanega obtoka (izboljšanje zavesti, višji krvni tlak, boljša prekrvljenost telesa, boljše delovanje ledvic).

Težave pri elektrostimulaciji
Bolečina in nelagodje zaradi mišičnih krčenj sta lahko bolj ali manj izražena. Bolnika pomirimo in mu dogajanje razložimo, vendar neredko potrebujejo pomirjevala ali zdravila proti bolečinam. Neučinkovita elektrostimulacija je večinoma posledica uporabe prešibkega toka, ki ne uspe sprožiti skrčenja srčne mišice. Previsok ali prenizek prag zaznave bolnikovih lastnih utripov lahko povzroči neskladje med lastnim in zunanjim proženjem srca. Motnje v elektrokardiografskem signalu na zaslonu so lahko posledica slabo prilepljenih ali priključenih elektrod, napačnega položaja elektrod, dlakave oziroma umazane kože ali motečih vplivov drugih električnih naprav.

Napake pri elektrostimulaciji srca
Nevarno je, če ne prepoznamo, da srčni spodbujevalnik ne deluje učinkovito in da kljub proženju na uspe povzročiti krčenja srca. Lahko se zgodi, da pri opazovanju signala EKG na zaslonu vidimo le električne dražljaje spodbujevalnika, katerim pa ne sledi krčenje srca: delovanje proglasimo za uspešno, čeprav dejansko ni. Temu se izognemo s sočasnim opazovanjem EKG in tipanjem arterijskega pulza: električni signali na zaslonu in arterijski pulzi morajo biti časovno usklajeni. Nevarno je tudi, če spregledamo nastanek ventrikularne fibrilacije (oblika zastoja srca), ki jo zamaskira proženje spodbujevalnika, in prepozno pričnemo z oživljanjem – to je za bolnika največkrat usodno.

Transkutana elektrostimulacija srca je varna
Bolnika se med delovanjem zunanjega srčnega spodbujevalnika lahko nemoteno dotikamo, priporočljiva pa je uporaba zaščitnih rokavic. Dotaknemo se lahko tudi elektrod, saj hujšega od blagih trzljajev ni pričakovati. Koža bolnika naj bo po možnosti suha, da se ne širijo površinski tokovi. Bolnika lahko po potrebi nemoteno oživljamo. Metoda je varna in učinkovita ter uporabna vsepovsod, omogoči pa »kupovanje časa« do dokončne oskrbe v bolnišnici.