November 2009, 4.11.2009
Tema meseca:
Transplantacija
Presaditev organov
Avtor: asist. Valentin Sojar, dr.med., spec. abdominalni kirurg, FEBS, MBA
Transplantacija organa je verjetno najradikalnejši način zdravljenja in je uveljavljena metoda zdravljenja končne odpovedi organov.

Transplantacijska medicina je izredno kompleksen proces, sestavljen iz verige številnih zaporednih dogodkov. Zdravljenje s presaditvijo je draga oblika zdravljenja. S svojo zahtevnostjo na strokovnem, organizacijskem in finančnem področju kaže na razvitost, kakovost in uspešnost zdravstvenega sistema. Uspešnosti zdravljenja s presaditvijo ne merimo le s preživetjem po opravljenem posegu, temveč tudi z dejanskim zagotavljanjem možnosti tovrstnega zdravljenja vsem bolnikom, ki presaditev organa potrebujejo. Uspešnost zdravljenja bolnikov s presaditvijo organov je mogoča s pravočasno uvrstitvijo bolnikov na čakalni seznam in s kakovostnim opravljanjem dejavnosti na vseh korakih.

Zgodovina
Transplantacija organov se je v Sloveniji začela leta 1970 s prvo uspešno presaditvijo ledvice živega darovalca. Na začetku je bila takšna presaditev izključna praksa. Po več letih intenzivnih priprav na strokovnem, organizacijskem in zakonskem področju je v devetdesetih letih zaživel donorski program. To je slovenski nacionalni program, namenjen zaznavanju mogočih umrlih darovalcev ter opravljanju presaditev organov umrlih darovalcev.
Tako je bilo že leta 2000 opravljenih 22 donorskih operacij in 60 presaditev organov. Ustanovljen je bil Zavod Slovenija transplant, ki uspešno opravlja naloge, povezane z darovanjem organov in tkiv na nacionalni ravni, in skrbi za potrebno mednarodno izmenjavo na tem področju. V istem letu je bil sprejet posodobljeni zakon o presaditvi delov telesa in Slovenija je postala polnopravna članica mednarodne fundacije Eurotransplant. Fundacija skrbi za mednarodno izmenjavo organov za presaditve in združuje Avstrijo, Belgijo, Hrvaško, Nemčijo, Nizozemsko in Slovenijo.
Do leta 2004 se je transplantacijska aktivnost v Sloveniji povečevala do opravljenih 38 donorskih operacij v vseh slovenskih bolnišnicah in 73 presaditev organov, leta 2008 je bilo 36 odvzemov in 80 presaditev, letos do konca septembra pa 64 presaditev in 23 odvzemov organov pri umrlih darovalcih.

Razmere v svetu
V transplantacijski medicini upoštevamo številne spremembe in smernice. Zaradi izjemno dobrih rezultatov zdravljenja se povečuje potreba po večjem številu presaditev. Opažamo, da se število čakajočih na presaditev povečuje, število ustreznih umrlih darovalcev pa je stalno.
Pred leti je bil pri darovalcih glavni razlog smrti poškodba glave v prometni nesreči. Zdaj se zaradi različnih razlogov povečuje število darovalcev, umrlih zaradi hudih možganskih krvavitev. Prav zaradi nesorazmerja v možnostih se odločamo za presaditev organov tudi od tako imenovanih mejnih darovalcev. Starostna meja za darovanje ni več določena. Pomembno je ohranjeno delovanje organa, in ne njegova starost v letih. Opravljamo lahko tudi presaditve delov telesa živih darovalcev in tudi za delitev organov na dva dela. V nekaterih državah, predvsem v Veliki Britaniji in Španiji, lahko organe odvzamejo tudi darovalcem, ki jim je že zastalo srce (non heart beating donors). Kljub hitremu razvoju na področju darovanja še vedno 15–30 odstotkov bolnikov s čakalnega seznama umre, preden dočakajo presaditev.
Največ presaditev na milijon prebivalcev opravijo v Španiji, skoraj dvakrat toliko kot v drugih transplantacijsko razvitih državah. Razvili so tako imenovani Španski model zaznavanja mogočih umrlih darovalcev. Povprečno jih v Evropi zaznamo od 15 do 20 na milijon, v Španiji skoraj 40. S takšnim delom in rezultati lahko dejansko zagotovijo možnost zdravljenja s presaditvijo veliki večini bolnikov, ki to potrebujejo.

Zakaj je presaditev organa smiselna
Bolniki, pri katerih je potrebna presaditev organa, so zelo bolni ali pa potrebujejo nadomestno zdravljenje, kot je dializa ali zdravljenje z inzulinom. Bolniki s končno odpovedjo delovanja jeter, srca ali pljuč brez presaditve v razmeroma kratkem času umrejo. Ob nenadni odpovedi organa lahko brez presaditve bolniki umrejo v nekaj dneh tudi, če so prej popolnoma zdravi. Povprečna starost bolnikov ob presaditvi je okrog 40 let. Večinoma potrebujejo presaditev zaradi kronične končne okvare organa. Pri bolnikih, ki jim prenehajo delovati ledvice, lahko to nadomestimo z dializo. Takrat morajo dva- do trikrat na teden obiskati dializni center za več ur.
Po presaditvi se velika večina bolnikov vrne v normalno življenje, v družino, družbo in tudi na delovno mesto. Sociologi so ugotovili, da presaditev enega organa kar 50 ljudem pomembno spremeni življenje na bolje. Zdaj smo v času, ko vse preračunamo, zato lahko ugotovimo, da je presaditev ledvice izredno ekonomsko učinkovita, saj je zdravljenje po presaditvi precej cenejše od dializnega. Tudi zdravljenje bolnikov s končno odpovedjo srca, jeter ali pljuč je izjemno zahtevno in drago. Zdravljenje takšnih bolnikov, ki umrejo brez presaditve, je primerjalno dražje kot presaditev.
Najpomembnejši rezultat zdravljenja s presaditvijo je gotovo vrnitev človeka v družino in svoje normalno okolje.

Značilnosti transplantacijskega programa v Sloveniji
V Sloveniji uspešno presajamo ledvice, jetra, srce in trebušno slinavko skupaj z ledvico. V sodelovanju s centri v tujini imajo naši bolniki zagotovljeno zdravljenje s presaditvijo pljuč ter tudi jeter pri majhnih otrocih. Dejavnost darovanja poteka v regijskih bolnišnicah in UKC Maribor, presaditve organov pa v UKC Ljubljana. Rezultati zdravljenja s transplantacijo so v Sloveniji na visoki ravni in primerljivi s svetovnimi statistikami.
Kar nas loči od držav z razvito transplantacijsko dejavnostjo, je razmeroma malo opravljenih presaditev glede na število prebivalcev. Pri nas jih opravimo skoraj polovico manj kot na primer v Avstriji ali Belgiji. V primerjavi s Španijo je ta razlika še precej večja. V Sloveniji zdaj žal tudi ne opravljamo presaditev ledvice od živega darovalca. V nekaterih skandinavskih državah in ZDA je število presaditev ledvice od živih darovalcev dodatna tretjina vseh presaditev ledvic.
Gotovo je izredno pomembno, da v rezultatih zdravljenja v ničemer ne zaostajamo. Predvsem zaradi številnih strokovnjakov z različnih področij ter prav vseh članov skupine, ki sodelujejo pri transplantacijski dejavnosti. Treba je poudariti, da poteka presaditev organov v urgentnih razmerah, da je rezultat poglobljenega znanja in zahteva izredne psihofizične obremenitve ter izjemno odgovornost. Uspešnost presaditve je odvisna od številnih podrobnosti, ki le skupaj dajo končno podobo. Vsak posameznik, ki sodeluje v procesu, je izjemno pomemben. Dejavnosti v medicini in širše v zdravstvenem sistemu, ki pogojujejo uspešnost transplantacij, so tako številne, da bi celoten potek lahko primerjali s sliko Sejalca ali z mozaikom, ki od blizu pokaže droben detajl, le od daleč pa vidimo rezultat, bolnika po uspešno opravljeni presaditvi organa.

Darovanje
Temeljni predpogoj za presaditev organa je darovanje. Proces darovanja organov po smrti je eden najobčutljivejših delov današnje medicinske stroke. Darovanje po smrti pomeni, da je morala medicinska veda, pa tudi kot in predvsem zrela družba, zelo jasno določiti mejo med življenjem in smrtjo. Morali smo dojeti in doumeti stanje življenja človeka in delovanje in vzdrževanje organa po smrti. Na eni strani smrt, na drugi življenje. Meja je ostra, skoraj nevidna, pa vendar mora biti popolnoma jasna in določena. Da nekdo živi, je nekdo umrl. Nekdo je umrl, zato nekdo lahko živi. Ni vzročne povezave v obe smeri. Hudo bolnega smo zdravili in je umrl. Zdravnik ob smrti bolnika na oddelku za intenzivno terapijo mora določiti smrt. Po tem mora razmišljati o možnosti darovanja. Medicinska sestra ob umrlem mora to razumeti. Svojci umrlega morajo biti seznanjeni s smrtjo in z možnostjo darovanja.
Odločitev bližnjih o darovanju mora biti premišljena, zavestna in sprejeta brez pritiskov. Ponujena možnost darovanja svojcem pogosto pomeni razbremenitev v trenutku smrti ljubljene osebe. Velikokrat se zgodi, da svojci ob smrti sami vprašajo za možnost darovanja.

Kdo je na vrsti za presaditev
Bolnikov, ki čakajo na presaditev, je veliko več, kot je na voljo organov. Zdravljenje s presaditvijo je zato objektivno omejeno in poznamo številne dejavnike, ki omogočajo pregledno in pravično izbiro primernega prejemnika. Prvi dejavnik je pravzaprav uvrstitev na čakalni seznam. Posamezni organ mora biti okvarjen do določene stopnje, ko ni več mogoče pričakovati izboljšanja, pričakovati je mogoče postopno slabšanje delovanja organa in smrt bolnika. Bolniki, ki čakajo na presaditev ledvice, se vsi zdravijo z dializo. Ko je bolnik enkrat uvrščen na seznam, sta najprej pomembna razporeditev glede na krvno skupino in velikost. Nato je na vrsti razporeditev glede na resnost bolezni in glede na čas čakanja na presaditev. Ko dobimo ponudbo za posamezen organ, glede na vse naštete dejavnike izberemo najprimernejšega prejemnika. V vsakem hipu mora zdravnik, ki vodi posamezen proces presaditve, jasno opredeliti razloge, zakaj je ta organ dobil določen prejemnik.

Zdravljenje s presaditvijo organov je izredno uspešno
Tudi v Sloveniji so rezultati zelo dobri, vendar se moramo zavedati, da je število opravljenih presaditev organov na število prebivalcev še vedno majhno v primerjavi z razvitimi evropskimi državami. V Slovenji so eden poglavitnih razlogov za to krajši čakalni seznami in število ugotovljenih umrlih darovalcev.
Cilj, ki si ga moramo zastaviti v Sloveniji, je predvsem zagotoviti možnost zdravljenja s presaditvijo vsem bolnikom, ki ga potrebujejo. Zato je treba z medicinskega vidika spodbujati in še razvijati visoko strokovno delo, omogočiti stalen stik z razvojem medicinske stroke ter stalno izobraževanje v svetovnih transplantacijskih centrih.
Kot razvita družba moramo skrbeti za obveščenost javnosti ter dosledno spodbujati darovanje in njegovo smiselnost, ki je temelj presaditve organov.
Za doseganje ciljev, to je zadostno število presaditev organov, moramo preseči tudi nekatere oblike organizacije in delno spremeniti odnos do transplantacije organov.
Le s celostnim odnosom družbe, z našim profesionalnim odnosom, ne le na strokovnem področju, temveč tudi v organizacijsko in finančno, lahko vsem bolnikom, ki potrebujejo presaditev organa zagotovimo pravočasno in uspešno zdravljenje.

Sklep
Zdravljenje s presaditvijo organov je izredno uspešno. Tudi v Sloveniji so rezultati zelo dobri, vendar se moramo zavedati, da je število opravljenih presaditev organov na število prebivalcev še vedno majhno v primerjavi z razvitimi evropskimi državami. V Slovenji so eden poglavitnih razlogov za to krajši čakalni seznami in število ugotovljenih umrlih darovalcev. Cilj, ki si ga moramo zastaviti, je predvsem zagotoviti možnost zdravljenja s presaditvijo vsem bolnikom, ki ga potrebujejo. Zato je treba z medicinskega vidika spodbujati in še razvijati visoko strokovno delo, omogočiti stalen stik z razvojem medicinske stroke ter stalno izobraževanje v svetovnih transplantacijskih centrih. Kot razvita družba moramo skrbeti za obveščenost javnosti ter dosledno spodbujati darovanje in njegovo smiselnost, ki je temelj presaditve organov.