Junij 2010, 2.6.2010
Tema meseca:
Uroinfekt in vročina
Ko se običajnim znakom pridruži vročina
Avtor: doc. dr. Anamarija Meglič, dr. med., spec. pediater nefrolog
Okužbe sečil so pri otrocih pogoste in lahko potekajo z neznačilno klinično sliko. Preiskave, potrebne za postavitev diagnoze, in nadaljnja oskrba otroka so pomembno drugačni kot ob okužbi sečil pri odraslem bolniku.

na sliki: bakterija Escherichia coli

Okužbe sečil so pri otrocih po pogostnosti na drugem mestu med okužbami, takoj za okužbami dihal. Večinoma jih povzročajo bakterije, ki so v prebavilih, najpogosteje Escherichia coli. Lahko se ponavljajo, mogoče pa je, da jih zaradi nespecifične klinične slike tudi prezremo. Še posebno pri majhnih otrocih je ta lahko nenavadna: otrok ima vročino, lahko bruha in ima drisko, lahko pa je le neješč in nerazpoložen.

Pri večjih otrocih se okužba sečil že lahko izrazi podobno kot pri odraslih. Klinična slika je odvisna od mesta okužbe: kadar gre za okužbo sečnega mehurja ali spodnjih sečil, otrok toži za pekočim in pogostim uriniranjem, urin mu uhaja, lahko odvaja krvavega. Okužbo ledvic ali zgornjih sečil spremljajo vročina, splošna prizadetost in bolečine v ledvenem predelu.

Za dokaz okužbe sečil pri otrocih sta potrebna patološki izvid urina in pozitivna urinokultura. Urin pri majhnem otroku lahko pridobimo v vrečko, ki jo po natančnem umivanju nalepimo na spolovilo. S posebno vrečko z epruveto za zadnji curek pridobimo čistejši vzorec urina in zato za dokaz bakterij verodostojnejšega. Pri večjem otroku med uriniranjem ulovimo srednji curek v sterilni lonček. V laboratoriju s testnim trakom v urinu določijo vsebnost beljakovin, ketonov, nitritov, levkocitov in eritrocitov. Natančneje določimo vsebnost celic s pregledom urina pod mikroskopom. Beljakovine so navadno v urinu, kadar ima otrok vročino; ketoni, kadar je vnos tekočin premajhen, in nitriti, kadar so v urinu bakterije. Za okužbo sečil je značilno izrazito povečano število levkocitov v urinu; eritrociti so lahko v nenormalnem številu ali pa ne.

V nasprotju z odraslimi je treba pri patološkem urinu pri otroku za dokaz okužbe sečil določiti še urinokulturo. Vzorec urina polijemo po posebnem gojišču na ploščici (»Uricult«) in jo namestimo v posodo, ogreto na telesno temperaturo, termostat. Po približno 20 urah ocenimo, koliko bakterij je poraslo gojišče. Vzorec urina lahko pošljemo v mikrobiološki laboratorij, kjer ga prav tako polijejo po gojišču, zraven pa položijo še ploščice, prepojene z antibiotiki. Glede na videz porasle kolonije in omejeno rast okoli ploščic z različnimi antibiotiki v laboratoriju določijo vrsto bakterije in na kateri antibiotik je ta občutljiva (urinokultura po Sanfordu).

Ob jasni klinični sliki, spremembah v krvni sliki, ki kažejo na bakterijsko okužbo, številnih levkocitih v urinu in pozitivni urinokulturi začnemo antibiotično zdravljenje takoj po odvzemu krvi in urina. Izberemo antibiotik, za katerega je znano, da bo ustrezen za zdravljenje okužb sečil z večino vsakdanjih povzročiteljev okužb sečil. Antibiotik v naslednjih dneh, po prejemu izvida iz mikrobiološkega laboratorija, zamenjamo, če izolirana bakterija nanj ni občutljiva. Prav je, da po začetku antibiotičnega zdravljenja kontroliramo urinokulturo. Pričakujemo, da bo ob ustrezni izbiri antibiotika ta negativna.

Z uvedbo antibiotičnega zdravljenja ne hitimo, kadar otrok ni prizadet, nima visoke vročine in je krvna slika normalna; počakamo na izvid urinokulture. Če na gojišču poraste več vrst kolonij, gre zelo verjetno za onesnaženje urina ob odvzemu, ko otrok ni imel dovolj očiščenega spolovila. Pregled pravilno odvzetega urina je treba ponoviti.
Majhne otroke z vročino in splošno prizadetostjo navadno zdravimo v bolnišnici, ker jim lahko le z infuzijo zagotovimo zadosten vnos tekočine, potrebne za ustrezno delovanje ledvic in preprečevanje škodljivih učinkov nanje. Ob tem dobiva mali bolnik v žilo tudi antibiotik. Po nekaj dneh lahko starši zdravljenje nadaljujejo doma: otrok lahko popije zadostno količino tekočine, antibiotik pa dobi v obliki sirupa.

Pri večjih otrocih, ki bolje sodelujejo, morda zdravljenje v bolnišnici ni potrebno. Antibiotik pri sliki okužbe ledvic predpišemo za 10 do 14 dni, pri znakih okužbe sečnega mehurja pa lahko le za teden dni.

Po postavitvi diagnoze okužba sečil je treba pri otroku opraviti ultrazvočni pregled sečil, najbolje v prvih dneh. Ugotovimo lahko spremembe, tipične za vnetje ledvic, in tiste, ki nakazujejo prirojeno napako sečil. Prav majhni otroci zbolijo za okužbo sečil pogosteje, kadar imajo prirojeno napako sečil; pri večjih otrocih je lahko okužba povezana z zadrževanjem urina in blata, s hitenjem na stranišču in nezadostnim praznjenjem mehurja ali kopanjem v javnem bazenu.

Najpogostejša prirojena napaka sečil je vezikoureterni (vesica= lat. sečni mehur, ureter = lat. sečevod) refluks (kratica VUR), kadar urin iz sečnega mehurja zateka nazaj v ledvico. To se zgodi, kadar sečevod na vstopu v mehur ne tesni. Z rastjo otroka se anatomske razmere spremenijo in refluks mine. Ultrazvočno lahko vidimo njegovo posledico: razširjena ledvični meh in sečevod; čeprav je lahko ultrazvočni videz sečil tudi ob izrazitem refluksu normalen. Na vezikoureterni refluks, pomislimo pri vsakem majhnem otroku po preboleli prvi okužbi sečil ne glede na njihov ultrazvočni videz.

Vezikoureterni refluks zanesljivo dokažemo s preiskavo, slikanjem mehurja. V mehur skozi cevčico vbrizgamo kontrast in nato opazujemo zatekanje kontrasta iz mehurja proti ledvicam pred uriniranjem in med njim, kadar se pritisk v mehurju poveča in je verjetnost refluksa večja. Opravimo lahko rentgensko preiskavo, ob kateri si dobro prikažemo tudi sečnico (mikcijski cistouretrogram: mikcija = uriniranje, cista = mehur, uretra = sečnica, gram = slika, kratica: MCUG) ali ultrazvočno preiskavo (ultrazvočni cistogram, kratica: UMCG), ki jo navadno naredimo pri večjih otrocih ali kot kontrolno preiskavo za sledenje refluksa.

Pri večjem otroku, ki že redno in popolno prazni mehur ter ne potrebuje več pleničk, ob prvi okužbi sečil nujno opravimo le ultrazvočni pregled. Če je izvid normalen in se okužbe ne ponavljajo, nadaljnje preiskave niso potrebne.

Ultrazvočno lahko ugotavljamo tudi odsotnost ledvice, manjšo ali slabo razvito ledvico. Kadar ultrazvočno ugotavljamo razširjen ledvični meh in širok sečevod, vezikoureternega refluksa pa ne dokažemo, gre najverjetneje za prirojeno zožitev sečevoda na izstopu iz ledvičnega meha ali za zožitev sečevoda ob vstopu v mehur.

Zaradi motenega odtekanja urina se strukture nad zožitvijo razširijo. Za dokaz teh prirojenih napak opravimo scintigrafijo ledvic, slikanje sečil z uporabo radioaktivno označene snovi, ki jo vbrizgamo v žilo. Snov se izloča prek ledvic. S posebno kamero in z računalniško obdelavo podatkov sledimo izločanje snovi, mesto in stopnjo motnje odtoka.

Zdravljenje prirojene napake sečil je le izjemoma kirurško. Največkrat je potrebno že v prvih mesecih le ob hudi zožitvi sečevoda na izstopu iz ledvičnega meha. Operacija zaradi vezikoureternega refluksa je redko potrebna večinoma kadar gre za izrazit refluks, ponavljajoče se okužbe ali veliko možnost povzročitve škodljivih posledic na ledvicah.

V večini primerov otroke z ugotovljeno prirojeno napako sečil le spremljamo. Za preprečevanje ponavljajočih se okužb predpišemo antibiotik v nizkem, zaščitnem odmerku. Z rastjo otroka in nadziranim praznjenjem mehurja se pomembnost te napake zmanjša, okužbe sečil se ne ponavljajo več in zaščita ni več potrebna.
dr. svetuje
Kdaj pomisliti na okužbo?
Kadar ima otrok visoko vročino in nima znakov okužbe dihal, gre zelo verjetno za okužbo sečil. Zato s pregledom bolnega otroka pri osebnem pediatru nikar ne odlašajte. Pred odvzemom urina in dokazom bakterij v njem odsvetujemo začetek jemanja antibiotika.