Februar 2010, 3.2.2010
Veliki intervju:
asist. mag. Zoran Miloševič, dr. med.
interventni nevroradiolog
Avtor: Maja Zajc
Možganska kap je tretji najpogostejši vzrok smrtnosti in najpogostejši vzrok invalidnosti pri odraslih v razvitem svetu. Največkrat se zgodi zaradi zapore možganske arterije, lahko pa tudi zaradi krvavitve, razpoke možganske anevrizme.

Na nevrološki kliniki sprejmejo na leto okoli 200 bolnikov s krvavitvijo v možgane. Pri zdravljenju anevrizem se čedalje pogosteje odločajo za znotrajžilno zdravljenje, za katero se je specializiral tudi naš sogovornik asist. mag. Zoran Miloševič, dr. med., interventni nevroradiolog, ki dela v UKC Ljubljana.

Možganska kap je kar na tretjem mestu


Ste interventni nevroradiolog. Kaj obsega vaše delo?
Glavno področje interventnega nevroradiologa je zdravljenje žilnih bolezni možganov. Najpomembnejše področje je možganska kap, kot posledica žilnih bolezni možganov. Na področju ishemične možganske kapi najpogosteje izvajamo karotidno angioplastiko (širjenje z balonom in žilno opornico) pomembno zožene vratne možganske arterije. Podobne zožitve so lahko tudi na možganskih arterijah, na površini možganov, ki jih prav tako lahko širimo in v njih postavljamo žilne opornice. Če se možganska kap že zgodi kot posledica nenadne zapore možganske arterije, lahko zaprto arterijo odpremo z znotrajžilnimi instrumenti. Pri možganski krvavitvi, katere vzrok je razpok možganske anevrizme (balončka) na možganski arteriji, pa anevrizmo lahko znotraj žile zapremo s platinastimi spiralami. To so najpomembnejša področja mojega dela.

Zakaj nekoga doleti možganska kap?
Največkrat zaradi zapore možganske arterije (ishemije), prekine se torej prekrvitev tistega območja možganov, ki ga prehranjuje ta arterija, posledica sta propad možganskih celic in možganska kap. To je najpogostejši vzrok, saj je kar 90 odstotkov kapi ishemičnih. Kap se lahko zgodi tudi zaradi krvavitve. Arterija oziroma anevrizma ali katera druga patološka sprememba arterije poči, izlije se kri in se poškodujejo možgani. Teh krvavitev je približno 10 odstotkov.

Po katerih znakih lahko tudi laik prepozna, da gre za možgansko kap?
Najbolj vidni znaki so nenadna izguba zavesti, izpad funkcije okončin po eni strani, omrtvičenost, nenadna oslepitev na oko, nenaden zelo hud glavobol, nenadna zmedenost, oteženo govorjenje in drugo. Poznamo štiri preproste ukrepe, ki nam pomagajo pri poznavanju možganske kapi.

1. Prosite osebo, naj se nasmeje (če ne more, je to znak).
2. Prosite osebo, naj pove navaden stavek.
3. Prosite osebo, naj dvigne roke nad glavo.
4. Prosite osebo, naj vam pokaže jezik. Če jezik stoji ali visi
nepravilno, je to znak možganske kapi.

Če ima oseba katerega koli teh znakov, takoj pokličite nujno medicinsko pomoč in jih opišite.

Kateri so najpogostejši dejavniki tveganja?
Predvsem gre za nezdravo življenje. Na prvo mesto bi postavil stres, potem seveda tudi visok krvni tlak, kajenje, alkohol, pa tudi pridobljeni oziroma podedovani dejavniki. Genski zapis lahko zelo vpliva na to, ali se pojavi možganska kap ali ne.

Vaše delo je zelo stresno. Se ne bojite, da bi vas zadela možganska kap?
Za zdaj se še ne bojim. (smeh)

Kako lahko preventivno zmanjšamo tveganje?
Preventivo ločimo na primarno in sekundarno. Primarna pomeni izboljšanje vseh dejavnikov tveganja, kar pomeni izogibanje stresu in nezdravemu načinu življenja. Sekundarna preventiva oziroma prepričevanje pa je, da lahko, če ugotovimo mogočo nevarnost za možgansko kap, to odpravimo, preden se zgodi. Če, na primer, odkrijemo možgansko anevrizmo, še preden se razpoči oziroma povzroči krvavitev. To odkrijemo z diagnostiko, magnetno resonanco ali CT. Tako lahko anevrizmo zapremo, še preden zakrvavi, kar je idealno. Pri ishemični možganski kapi storimo to z odpravo zožitev, če ugotovimo, da je možganska arterija že toliko zožena,
da bi lahko povzročila kap. Postavimo žilno opornico, jo razširimo in tako vzpostavimo normalen pretok.

Recimo, da ima bolnik zoženo arterijo. Po kakšnih znakih lahko ugotovi, da bi bilo dobro obiskati zdravnika?
Velikokrat se pojavljajo predhodni, manjši znaki možganske kapi. To stanje imenujemo pri bolniku TIA (tranzitorna ishemična ataka) ali prehodni ishemični napad. Znaki, ki se ob tem pojavijo, so enaki kot pri možganski kapi, le da trajajo kakšno uro ali dve in potem izzvenijo, človek pa živi spet normalno naprej. Bolnik lahko v enem dnevu doživi več napadov, kar se lahko dogaja več dni zapored. Pomembno je, da pri najmanjših znakih možganske kapi bolnik obišče nevrologa, da natančno pogleda, zakaj se je to zgodilo. Že veliko si lahko pomagamo s tem, da odkrijemo grozeče stanje, kot je TIA. Ob možganski kapi je to seveda precej teže.

Posledica možganske kapi je v večini primerov invalidnost. Koliko možnosti ima bolnik za popolno ozdravitev?
Popolnoma je mogoče ozdraveti. Približno tretjina bolnikov z možgansko kapjo umre, ena tretjina je manj prizadetih, ena tretjina pa je trajno onesposobljenih.

Bi rekli, da dovolj hitro prepoznamo znake možganske kapi in pravočasno pokličemo 112?
Na splošno ne. Gre za pomanjkljivost, ki bi jo morali popraviti. Dobro bi bilo, da bi mediji bolje obveščali javnost o nudenju prve pomoči pri možganski kapi, ali vrteli kratke izobraževalne reklame.

Koliko je pomemben čas?
Pri ishemični možganski kapi je čas najpomembnejši. Bolnik mora čim prej priti do nevrološke klinike. To pomeni do 4,5 ure po nastopu možganske kapi. Njeno zdravljenje je zelo tesno povezano s časom. Če je bolnik pri nas v pol ure, kar je redko, so rezultati precej boljši, kot če je po štirih urah. Tudi pri anevrizmah moramo čim prej priti do zdravnika, da se opravijo nevrološke preiskave in računalniška tomografija, ki nam pokaže krvavitev. Potem naredimo še angiografske preiskave, ki nam prikazujejo možgansko žilje. Ko dokažemo anevrizmo, jo moramo tudi čim prej zapreti, da preprečimo ponovno krvavitev. Če ima bolnik možgansko anevrizmo, ki je počila, je ta lahko stabilen, največja težava pa je, da lahko ta anevrizma, ki je že počila, še enkrat krvavi. Če zakrvavi drugič ali tretjič, je to zelo slabo za bolnika. Pri vsem tem je pomembno tudi, da je zdravstvena mreža dobro razvita.

Pa je zdravstvena mreža pri nas dobro razvita?
Še vedno ima nekaj pomanjkljivosti. Zadnje čase je bolje, ne pa za bolnike zunaj mest.

Kako ste zadovoljni z novo nevrološko kliniko?
Je precej bolje, kot je bilo prej. Prej smo si nevroradiologi delili aparature tudi z radiologi drugih področij. Zdaj se lahko precej bolje organiziramo glede posegov, bolnik pa hitreje opravi vse preiskave. Ta razlika se pozna.

Anevrizme je mogoče zdraviti nevrokirurško ali znotrajžilno. V čem je najpomembnejša razlika?
Nevrokirurška metoda je starejša. Pri njej se možganske anevrizme pri krvavitvi ne zapirajo s kirurškimi sponkami, ampak je treba narediti kraniotomijo. To pomeni odpreti lobanjo, vstopiti v notranji lobanjski prostor in se potem nekako prebiti po površini možganov do anevrizme ter jo zapreti. Znotrajžilna metoda pa nam omogoča priti do te anevrizme, kot pove že izraz, v notranjost žile z mikrokatetri, mikrocevkami. Pri tem ni treba odpreti lobanje, pa tudi nismo v neposrednem stiku z možgani.

Kdaj se odločite za znotrajžilno zdravljenje?
Za vsakega bolnika imamo konzilij med nevrologom, nevroradiologom in   nevrokirurgom. Odločamo se glede na klinično stanje bolnika, položaj anevrizme. Tiste anevrizme, ki so bliže površini glave, so primernejše za nevrokirurški poseg. Tiste, ki so bolj v globini, so lažje za znotrajžilno metodo. Če je krvavitev zelo obsežna in gre za strdek (hematom), ki pritiska na preostale strukture, je ta hematom bolje odstraniti kirurško. Pomembno je tudi, da je znotrajžilna metoda manj obremenjujoča za  bolnika, kar še posebno velja za starejše in prizadetejše bolnike.

Kako poteka znotrajžilno zdravljenje?
Tako da vstavimo vrh mikrocevke v anevrizmo in po njej zapremo notranjost anevrizme s platinastimi spiralami. Vstavimo čim več spiral, da anevrizmo čim bolj izključimo iz obtoka in se krvavitev ne ponovi. To je temeljni način zdravljenja. Potem lahko dodatno ustavimo anevrizmo skozi vrat, žilno opornico (mikromrežice), te vstavimo znotraj volumna arterije, tako da še dodatno zapremo možgansko anevrizmo. Lahko vstavimo različne materiale, ki povzročajo trombozo, strjevanje krvi, ali materiale, ki se v stiku s krvjo razširijo, tako da to anevrizmo čim bolj izključimo iz obtoka. Povprečno traja poseg od pet do šest ur. Tisti, ki je drugače popolnoma zdrav, lahko bolnišnico zapusti tudi že drugi dan.
Če se pri bolniku pojavi krvavitev, povzročila pa jo je anevrizma, ki je počila, je vse odvisno od nje, kako jo bolnik preživi.

Pa lahko anevrizma spet zraste?
Lahko, in sicer v približno 10 odstotkih primerov. Vendar je pomembnejše, ali spet poči. Če zraste, ni nujno, da bo počila. Se pa to zgodi v 1,5 odstotka primerov.

Možganske anevrizme interventno znotrajžilno zapirata le vi in doc. dr. Igor Kocijančič, dr. med.. Sta ves čas pripravljena? Vas je zmotilo, da so mediji bolj poudarjali vašo plačo kot vaše delo?
Na začetku, ko so začeli objavljati te lestvice (najbolje plačanih) brez komentarjev, sem to še nekako sprejel. Ko pa so začeli s komentarji, kako to, da lahko zdravnik toliko zasluži, ne da bi se vprašali kaj za to naredi, koliko ur, nadur preživi na kliniki, katere bolnike zdravi, pa je bilo že kar hudo. To me je zmotilo, ker niso razložili, zakaj sem prejel tolikšno plačilo. V prihodnosti bo bolje, saj intenzivno izobražujemo dva mlajša kolega. Tako bomo štirje in upam, da bomo lahko v dveh letih odločali skupaj.

So tudi vam izziv zapleteni primeri, kot lahko to vidimo v nanizanki pri dr. Housu?
Seveda. Zapleteni primeri me še najbolj privlačijo. V medicini je dovolj rutine in ne vem, ali bi lahko tako delal. Prav ti zapleteni primeri so zame izziv, s katerimi se pogosto srečujem, zato sem se tudi odločil za znotrajžilno zapiranje možganskih anevrizem.

Sodelujete tudi s centrom Medicor. Kaj počnete tam?
Bolnikov z zožitvami možganskih arterij je zelo veliko in vsem ne moremo pomagati na nevrološki kliniki. Tukaj imamo določen program. Ko ga izpolnimo, ne smemo več sprejemati teh bolnikov, pa tudi zato, ker klinika nima tolikšne zmogljivosti. To so predvsem srčni bolniki, ki imajo tudi zožitve možganskih arterij. Pri njih je treba rešiti patologijo na možganskih arterijah pred srčno operacijo.

Vaše delo obsega poleg številnih dežurstev tudi delo v tujini. Kako ob vsem tem najdete čas zase?
Sploh ne najdem časa zase. (smeh)

Je zdravo, da ste deloholik?
Ni zdravo, ampak to je način življenja, ki sem si ga izbral. Res pa zadnje čase čedalje bolj razmišljam, da bi si vzel čas tudi zase.

Kaj bi svetovali našim bralcem?
Naj čim prej, če imajo omenjene težave, obiščejo zdravnika. Če pa vidijo koga s temi težavami, naj mu čim prej pomagajo priti do zdravnika. Lepo bi bilo, da bi mediji bolj oglaševali pomembnost nudenja prve pomoči pri možganski kapi.