September 2010, 8.9.2010
Veliki intervju:
doc. dr. Janez Jazbec, dr. med.
specialist pediater
Avtor: Maja Zajc
Rak je bolezen, ki prizadene tudi otroke in mladostnike. V zadnjih desetletjih se je število ozdravljenih otrok in mladostnikov, ki so zboleli za rakom, močno povečalo.

Najpogostejša vrsta raka pri otrocih je akutna levkemija, ki je v devetdesetih odstotkih uspešno ozdravljiva. O tem, zakaj se rak pojavi pri otrocih, kako poteka zdravljenje levkemije in o javnem hranjenju popkovnične krvi, smo se pogovarjali z doc. dr. Janezom Jazbecem, spec. pediatrom, ki je zaposlen v Univerzitetnem Kliničnem centru Ljubljana, in sicer na Oddelku za hematologijo in onkologijo.

Rak pri otrocih

Vaši bolniki so otroci. S katerimi otroškimi boleznimi se pri svojem delu najpogosteje srečujete?
Srečujemo se z boleznimi krvi in rakom pri otrocih, ki še niso dopolnili 18 let. Najpogostejši rak pri otrocih je akutna limfatična levkemija, za katero zboli približno 1/3 otrok. Na drugem mestu so možganski tumorji, limfomi, potem pa so tu še posamezne redke oblike raka, za katerimi na leto zboli en otrok.

Ali veste, kateri so glavni dejavniki tveganja za nastanek raka pri otrocih?
V bistvu ne vemo. Špekulira se, da je za nastanek raka v otroškem obdobju ključna predvsem genetska predispozicija. Katera je ta genetska predispozicija, pa se ne ve. Pri zelo redkih oblikah vemo, kaj je šlo narobe. Obstaja sindrom Li-Fraumeni. Gre za mutacijo konkretnega gena p53, ta pa pomeni večjo verjetnost, da oseba, pri kateri pride do omenjene mutacije, zboli za rakom. To je izjemno redka situacija. Pri večini bolnikov, ki v otroškem obdobju zbolijo za rakom, te predispozicije ne odkrijemo. Bolniki z Downovim sindromom so, recimo, 20-krat bolj nagnjeni k temu, da bodo zboleli za levkemijo, kot njihovi vrstniki. Kaj konkretno povzroči nastanek raka, pa še ni povsem jasno.

S katerimi preiskavami potrdite, da gre za rakavo obolenje? Kako postavite diagnozo?
Večina otrok pride k nam na diagnostiko že s sumom, da imajo eno od rakavih bolezni. Pri najbolj pogosti vrsti raka, levkemiji, to osnovno diagnozo potrdimo z običajnimi krvnimi preiskavami, s pregledom kostnega mozga. Za kakšen podtip bolezni gre in kako bomo bolezen zdravili, pa določamo z bolj sofisticiranimi preiskavami, uporabljamo molekularno genetiko in imunofenitipizacijo. Preiskave so podobne kot pri odraslih, le da pri otrocih poskušamo s čim manj agresivnimi preiskavami priti čim bližje diagnozi.

Pri raku vedno govorimo o pomenu čim zgodnejšega odkrivanja. Dejstvo je, da so znaki na začetku nejasni ali jih sploh ni. Kaj torej narediti?
Nič. Pri otrocih je rak tako redka bolezen, da pri katerikoli težavi, ki se pojavi, najverjetneje noben pediater nima raka kot prve diferencialne diagnostične misli. Simptomi raka so pri otrocih bolj nespecifični. Najpomembneje je, da se, če obstaja sum na raka, otroka čim prej napoti v subspecialistično pediatrično onkološko ambulanto. Največkrat se zgodi, da pri večini otrok sum ovržemo in s tem preženemo strah pri starših. V primeru suma je torej najboljše, da se z diagnostiko ne odlaša predolgo.

Kateri so potem tisti znaki, zaradi katerih bi otrok moral obiskati splošnega zdravnika?
Na to vprašanje je zelo težko odgovoriti, saj specifičnih znakov ni. Vseh znakov je toliko, da če omenim tri, bodo naslednji dan ambulante polne. Glavobol pri otroku je, recimo, lahko eden prvih znakov, da gre za tumor, vendar večina otrok, ki imajo glavobol, nima tumorja. To, da se glavobol ponavlja, da se ponavlja v jutranjih urah, da se pojavlja skupaj z bruhanjem, da se stopnjuje – to so tisti tipični znaki. Trdovratni simptomi, ki se ponavljajo, so že dovoljšen razlog, da se obišče zdravnika.

Ali drži, da na nastanek raka lahko vplivajo pesticidi in njihovi razgradni produkti, ki jih najdemo v hrani ter pitni vodi?
Tega ni nihče nikoli dokazal, gre za zgolj teoretične postavke. Kar se tiče pojavljanja raka pri otrocih, je bilo kar nekaj večjih študij, ki so poskušale postaviti vzročno povezavo s pesticidi, težkimi kovinami, prisotnostjo jedrskih elektrarn, ipd. Nobena ni pokazala direktne povezave. Povečana je bila le incidenca raka po jedrski nesreči v Černobilu in po eksploziji atomske bombe v Nagasakiju in Hirošimi. Tam se je to pokazalo, medtem ko se drugod ni.

Katera je glavna metoda zdravljenja raka pri otrocih?
Pri otrocih imamo zelo različen spekter rakov, za katere so na voljo povsem različni pristopi zdravljenja. Levkemijo zdravimo s kemoterapijo. Za večino otroških rakov velja, da je zdravljenje s kemoterapijo močno v ospredju. Pri nekaterih vrstah raka kombiniramo kemoterapijo z operativnimi posegi in obsevanji. Pri možganskem tumorju pa ima najpomembnejšo vlogo nevrokirurgija.

Kdo vse sodeluje pri zdravljenju?
Temeljni princip zdravljenja raka pri otrocih je multidisciplinarni pristop. Pri zdravljenju sodelujejo strokovnjaki različnih strok, ki morajo biti še dodatno usmerjeni v tovrstno zdravljenje otrok. S strani pediatrov so to pediatri, ki so subspecializirani hematoonkologi, potem so tu kirurgi iz KC-ja in onkološkega inštituta ter radioterapevti. Poleg naštetih sodelujejo pri zdravljenju še patologi, ki se spoznajo na značilnosti otroških tumorjev, specialni dietetiki, ki skrbijo za prehrano, fizioterapevti, psihologi, pedagogi in drugi zunanji sodelavci.

Otroci zbolijo za istimi vrstami raka kot odrasli?
Ne. Oblike raka so druge kot pri odraslih. Teoretično lahko srečamo pri otroku vsako obliko raka, ki se pojavi pri odraslih, le število pojavljanja je popolnoma drugačno. Pri odraslih največji delež rakov predstavljajo karcinomi, maligni tumorji epitelnih struktur, ki jih pri otrocih zelo redko srečamo. Pri otrocih so pogostejše krvne maligne bolezni, možganski tumorji, sarkomi. Razlog, da pri otrocih srečujemo druge vrste raka kot pri odraslih, je tudi ta, da je glavni sprožilni dejavnik pri otrocih verjetno genetska predispozicija, pri odraslih pa je to izpostavljenost okolju.

Število ozdravljenih narašča, pa vendar prihajajo v ospredje pozni nezaželeni učinki zdravljenja. S katerimi težavami se spopadajo bolniki po končanem zdravljenju?
Večina otrok, ki zboli za rakom, je za zmeraj pozdravljena in pričakovana življenjska doba je dolga. Ko so se začeli pojavljati prvi dolgoročno preživeli, je čedalje bolj prihajalo v ospredje, da to zdravljenje ni brez dolgoročnih posledic. V Ljubljani imamo dobro organizirano ekipo, ki sledi tem poznim posledicam. Določene pozne posledice so direktna posledica zdravljenja s citostatiki, ki se pokažejo leta in leta kasneje. Ena od najbolj zoprnih in nesrečnih posledic je ta, da se ti potem, ko so ti prvega raka pozdravili, čez nekaj let pojavi povsem druga oblika raka, ki je lahko bila povzročena zaradi prve izpostavljenosti kemoterapije. Tu so potem še indirektne zdravstvene posledice, kot so psihološki momenti. Zaradi hude travme imajo nekateri težave pri integraciji v šoli, službi, poleg tega je tu še nepotrebna stigmatizacija s strani družbe. Z vsem tem se bori omenjena ekipa, ki skrbi za pozne posledice. Tu je tudi prostovoljno društvo Mali vitez (vodi ga prof. Jerebova), ki združuje odrasle, ki so bili zdravljeni za rakom v otroštvu in jim pomaga pri reševanju težav, s katerimi se srečujejo zaradi poznih posledic zdravljenja.

Kako je pri nas urejena psihosocialna oskrba otroka z rakom in njegove družine?
V obdobju samega zdravljenja je na voljo psiholog, ki dela z otrokom in s starši. Potem je en del poskusa ohranitve socializacije ta, da šolske otroke v času zdravljenja kontinuirano šolamo, zato ima bolnišnica svoje učitelje. V fazi zdravljenja so organizirani tudi letni tabori, kjer se ti otroci srečujejo. Pred kratkim pa je ponovno oživela tudi skupina za samopomoč, ki jo organizirajo starši, katerih otroci so zboleli za rakom. Ti skušajo pomagati staršem, ki se na novo spopadajo s tem. Velik uspeh so tudi aktivnosti, ki so pripeljale do tega, da je zakonsko omogočeno, da starši otroka, ki se zdravi za rakom, dobijo daljšo bolniško v času aktivnega zdravljenja.

Omenili ste, da je levkemija najpogostejša vrsta raka pri otrocih. Kaj je levkemija in kateri so najočitnejši simptomi?
Levkemija je rakava bolezen krvnih celic. Na eni od celic pride do dogodka, v katerem nastajajo krvničke, ki se začnejo nekontrolirano množiti in razmnoževati. S tem začnejo izrivati prostor zdravim celicam, ki ne morejo več nastajati. Posledice so jasne. Če krvne celice, ki skrbijo za prenos kisika, ne nastajajo več normalno, potem je ena od vidnih posledic slabokrvnost. Druga funkcija celic je obramba pred okužbami, posledica zaradi izrinjenosti obrambnih celic je, da so ti otroci bolj nagnjeni k okužbam. Potem so tu tudi celice, ki skrbijo za zaustavitev krvavitev, in ker so tudi te izrinjene, se pojavi nagnjenost k krvavitvam. To so trije tipični simptomi za levkemijo.

Kako poteka zdravljenje levkemije?
Pri levkemiji je tako, da so otroci zdravljeni po zelo rigoroznem protokolu, kjer si posamezna kemoterapevtska zdravila sledijo po natančnem predpisanem zaporedju. Ko se otroku postavi in potrdi diagnoza, ta začne dobivati različne vrste zdravil. Zdravila v glavnem dobiva v obliki infuzije v žilo, nekaj jih je tudi v obliki tablet. Ta del zdravljenja traja približno šest mesecev. Otroci niso šest mesecev v bolnišnici. Običajno terapija steče v enem dnevu, otrok gre potem domov in pride ponovno čez tri dni. V redkih obdobjih mora biti tri do štiri dni v bolnišnici. Po teh intervalih hodi v bolnišnico po kemoterapije in domov. Zelo natančno so opozorjeni, na kaj morajo biti doma pozorni, kdaj morajo takoj priti nazaj, v tem obdobju zdravljenja je dovzetnost za okužbe namreč zelo velika. Po šestih mesecih tega intenzivnega zdravljenja se zdravljenje nadaljuje še leto in pol, ki pa je bistveno bolj blago, bolnik jemlje le dve zdravili v obliki tablet. V tem času lahko začne normalno živeti, lahko hodi v vrtec ali šolo. V prvih dveh letih ima redne kontrole enkrat mesečno, potem pa popolnoma preneha z zdravljenjem. Na koncu hodi na kontrolo le enkrat letno. Ko postane polnoleten, ga predamo v ambulanto za sledenje poznih posledic.

Ali je levkemija ozdravljiva?
Absolutno je. Mi štejemo, da je bolnik pozdravljen, ko preteče pet let po zaključenem zdravljenju.

Kaj menite o metodi zdravljenja levkemije s pomočjo razmnoževanja zarodnih celic iz popkovine?
Na področju popkovnične krvi obstaja popolna zmešnjava in kup neresnic. Presaditev kostnega mozga je eden od načinov zdravljenja levkemije. Večino otrok, ki so zboleli za levkemijo, pozdravimo brez presaditve. Če pa že mora imeti presaditev kostnega mozga, potem mora imeti nekje nekoga, ki je darovalec celic, iz katerih bo kostni mozeg zrastel. To lahko dobimo s klasičnim odvzemom kostnega mozga, z zbiranjem krvnotvornih celic iz periferne krvi ali pa z zbiranjem krvnotvornih matičnih celic, ki ostanejo v popkovnični krvi, ko se je otrok že rodil. Obstajajo banke popkovnične krvi, kamor jo starši lahko spravijo in zamrznejo. Poznamo dva načina hranjenja. Javni način hranjenja pomeni, da ko rodite otroka, shranite kri za kogarkoli na svetu, ki bi jo potreboval. Ta kri se tipitizira za ugotavljanje tkivne skladnosti. Takšno hranjenje je brezplačno in je za nas pomembno, saj to pomeni možnost za zdravljenje bolezni, ki jih mi zdravimo. Obstaja pa tudi hranjenje v privatnih bankah. Ko rodite, shranite kri le za svojega otroka. Tovrstno hranjenje se plačuje. Ker v tem privatnem hranjenju ni tipitizirane krvi, tu trenutno ne vidimo nobene prednosti. Vedeti morate, da če vaš otrok zboli za levkemijo, mu celice, ki so v popkovnici, v večini primerov ne bodo pomagale. Izkazalo se je, da so bile te celice pri nekaterih otrocih, ki so zboleli za levkemijo, prisotne že v popkovni krvi. V tem hranjenju mi ne vidimo interesa, za nas je velik interes v javnem hranjenju.

Zakaj vidite interes le v javnem hranjenju?
Omenil sem že, da mora biti dajalec krvnega mozga s prejemnikom skladen. Teoretično je lahko primeren za vas le vaš sorojenec, brat ali sestra. Verjetnost, da je vaš brat (ali sestra) z vami skladen, je le 25-odstotna. V primeru, da nimate sorojenca (oziroma sorojenec ni skladen z vami), je potrebno najti nekoga drugega. V svetovni mreži prostovoljnih dajalcev je nekaj čez deset milijonov ljudi, pa vendar obstaja možnost, da ne najdemo ustreznega dajalca. Kaj torej storiti, če ga ne najdemo? V javnih bankah poiščemo popkovnično kri, ki ima neke lastnosti, zaradi katerih ni potrebna tako visoka skladnost. Pri presaditvi kostnega mozga testiramo deset točk, skladnost mora biti pri vsaj devetih točkah. Pri popkovnični krvi pa je stopnja skladnosti bistveno manjša. Zadostuje že skladnost v treh ali štirih točkah. Tu vidimo prednost hranjenja v javnih bankah.

Kako kot zdravnik spremljate in občutite zdravljenje malih bolnikov?
Kot zdravnik. Tisti, ki delamo tukaj že dalj časa, vemo, kako se soočati s tem. Nikoli se ne navadiš na to, nikoli ni to tako, da ne bi bil žalosten, če gredo zadeve slabo. Če bi se navadil na to, da gredo zadeve slabo, in ob tem ne bi bil nič prizadet, potem je s tabo nekaj narobe in je najboljše, da se s tem nehaš ukvarjati. Je hudo, ampak po drugi strani je pa zelo velika tudi nagrada, ki jo dobiš, ko se srečuješ s tistimi, ki so bolezen premagali, in ko vidiš, kako rastejo v normalne, zdrave ljudi.

Kaj je, po vaši oceni, najpomembnejši izziv, ki čaka otroško hematoonkologijo v prihodnosti?
Eden od izzivov je ohraniti visoko stopnjo ozdravljivosti teh oblik raka, pri katerih je stopnja že zdaj visoka (90 %). Je pa še ogromen izziv pri nekaterih vrstah raka. Pri možganskih tumorjih je še vedno bistven del uspeha odvisen od kirurgov. In vse tisto, kar gre slabo, je rezerva, ki se jo mora izkoristiti. Veliko bi bilo treba narediti tudi na področju kemoterapevtskega zdravljenja. Razvijanje zdravil za možganske tumorje in boljša ozdravljivost pri nevroblastomih so izzivi, ki nas čakajo v prihodnosti.

Kaj pa je vaš osebni poklicni izziv?
Ohranjati nivo in uspehe na primerljivi stopnji s tujino, je za nas izziv. Potrebno je vlagati ogromno energije, da ostajamo primerljivi s sodobnimi otroškimi onkološkimi centri, pri katerih je pretok bolnikov bistveno večji.