Oktober 2009, 30.9.2009
Veliki intervju:
doc. dr. Janez Žgajnar, dr. med.
specialist onkolog
Avtor: Maja Zajc
Ni dolgo, odkar smo premagali »krivce« za kratko življenjsko dobo. Še v prvi polovici 20. stoletja so bile glavni vzrok smrti nalezljive bolezni. Ko smo jih zmanjšali s higieno, programi cepljenja, antibiotiki, so postale glavni vzrok smrti srčno-žilne bolezni.

Po uspešnem spopadanju z njimi je na vrsti rak, cena, ki jo človek plačuje z daljšanjem življenjske dobe. O tem, kaj je rak, kako poteka zdravljenje pri nas in o raku dojk, smo se pogovarjali z doc. Janezom Žgajnarjem, dr. med., specialistom kirurgom in strokovnim direktorjem onkološkega inštituta v Ljubljani.

Rak, cena (ali križ) starosti!

Kaj je rak?
Rak je ime skupine bolezni in te imajo nekaj skupnih značilnosti: iztirjeni mehanizem nadzora delitve celic, rasti in širjenje v druge organe, ki lahko poteka na več načinov.

Zakaj postane zdrava celica rakava?
Gre za izgubo nadzora. Rak je posledica okvar v dedni zasnovi. Ko se v tej v jedru celice nabere kombinacija ravno pravih napak, se nadzori izgubijo. Kako »uspešen« bo rak, je predvsem odvisno tudi od interakcij med boleznijo in njenim gostiteljem, bolnikom.

Koliko vrst raka poznamo? Katere oblike se pri nas povečujejo?
Poznamo več sto različnih oblik raka. Pri nas se povečuje število raka debelega črevesa in danke, rak prostate, dojk, pljuč pri ženskah in drugih oblik. Upada pa število raka pljuč pri moških in raka želodca. Med letoma 1991-1995 je v Sloveniji za rakom zbolelo 35.000 ljudi, od 2001-2005 pa že 50.000. Statistično gledano, je število rakavih obolenj povečuje. Na leto zboli za rakom v Sloveniji približno 11.000.

Kateri so dejavniki okolja, ki vplivajo na nastanek raka?
Dejavniki okolja so eden pomembnejših (a ne edini) vzrokov za nastanek raka. Če naštejem le nekatere: kajenje, ionizirajoče sevanje, alkohol, izpostavljenost nekaterim kemikalijam, nepravilna prehrana, hormonsko zdravljenje in drugo.

Zakaj je razlika v pojavnosti raka med razvitim in nerazvitim svetom velika?
Naj poudarim, da ne gre le za razliko v skupni pojavnosti raka, ampak tudi za razliko pojavnosti posameznih vrst raka in vzrokih zanje. V razvitem svetu je prvi vzrok za povečevanje pojavnosti vsekakor staranje prebivalstva. Za tem so številni dejavniki iz okolja, ki vplivajo na nastanek raka. Vse to lahko opišemo z besedami »zahodnjaški način življenja«. V nerazvitih deželah je rak predvsem posledica izpostavljenosti nekaterim živilskim toksinom, okužbam in tudi razvadam, kot je kajenje. Kot zanimivost naj dodam, da lahko pričakujemo, da se bo na območju južno od Sahare zaradi epidemije aidsa precej povečala pojavnost nekaterih oblik raka.

Pravite, da se rak navadno pojavi v starosti. Se zato, ker je telo preveč izrabljeno?
V življenju se v dedni zasnovi nabirajo napake, ki jih »prezrejo« sicer zelo dobri mehanizmi popravljanja, ki pa niso popolni. Nekoliko je določena genska nestabilnost celo zaželena, ker omogoča evolucijo. Darvinistično lahko raka gledamo tudi kot na ceno evolucije, ki jo plača posameznik po koncu reproduktivnega obdobja.

Medicina napreduje v smeri presajanja organov. Pri katerih oblikah raka je presajanje smiselno?
Vsekakor se v onkologiji največkrat uporablja presajanje kostnega mozga pri zdravljenju nekaterih oblik raka. Sicer se presajanje organov uporablja zelo redko, kot npr. včasih pri raku pljuč.

Število obolelih za rakom se povečuje, čeprav se čedalje več ljudi trudi živeti zdravo. Uvedli smo tudi protikadilski zakon, število bolnikov s pljučnim rakom pa ne upada.
Težko je kar čez noč doseči merljivi uspeh. Pri bolezni, kot je rak, moramo upoštevati večdesetletni zamik. Lahko rečemo, da pljučni rak pri moških upada, pri ženskah pa še ne, ker so moški prej začeli opuščati kajenje, medtem ko so ženske v primerjavi z njimi začele kaditi pozneje. Precej se povečuje število malignega melanoma, kar je neposredna posledica močno povečanega sončenja vsega telesa, predvsem v otroštvu in mladosti. Dosežki preventivne strategije, ki temeljijo na epidemološko dokazani povezavi med škodljivim ravnanjem (kajenje, sončenje) in zbolevanjem, se bodo pokazali šele čez deset let.

Rak je počasi razvijajoča se bolezen. Kako pri vas poteka zdravljenje?
Pri zdravljenju raka uporabljamo tri temeljne načine zdravljenja: kirurško, z obsevanjem in sistemsko. Zadnje vključuje kemoterapijo, hormonsko terapijo in zdravljenje s tarčnimi zdravili. Vrstni red, kombinacija in oblika teh zdravljenj je odvisna od vrste raka oziroma je bolj individualna pri posamezni vrsti raka. Pri bolniku je prilagojeno zdravljenje ena poglavitnejših smeri razvoja v onkologiji.

Katere smeri razvoja zdravljenja raka še poznamo?
Razvoj zdravljenja bo temeljil predvsem na čedalje globljem spoznavanju biologije raka. Ker se temeljni vzrok za pojav raka skriva v dednem zapisu, so raziskave, usmerjene v iskanje vzrokov za raka, poglavitne za njihovo prepoznavanje, novo razvrščanje oblik raka (genski podpis) in iskanje tarč za nova zdravila. Čedalje bolj tudi ugotavljamo, da smo si posamezniki različni po ogroženosti za določeno bolezen in po možnosti zdravljenja glede na nekatere značilnosti posameznika.

Kako je z dednimi oblikami raka?
Pri dednem raku gre za napako v zasnovi, ki se prenaša na potomce. Dedni raki so po številu manjša skupina rakov (okrog pet odstotkov), za katere poznamo napako v dednem zapisu in jo lahko dokažemo. V družinah, kjer je takšna napaka, sorodniki nadpovprečno pogosto zbolevajo za določeno vrsto raka, zbolevajo mlajši kot pri nedednih oblikah, pogosto se pojavljajo značilne kombinacije nekaterih vrst raka (npr. dojk in jajčnikov). Za takšne družine so potrebni specifični ukrepi, odvisno od vrste dednega raka. Čedalje večja pozornost je namenjena raziskovanju t. i. zmerne ogroženosti, ko je zbolevanje v družinah pogostejše kot pri večini populacije, a ne tako pogosto kot pri dednih oblikah raka. Prav v identifikaciji posameznikov z zmerno povečano ogroženostjo za zbolevanjem vidimo tudi priložnost za bolj usmerjene preventivne in presejalne programe.

Program Dora je državni program presejanja za raka dojk. Komu je namenjen ta program? Ste zadovoljni z odzivnostjo?
Program Dora je namenjen ženskam v starosti od 50 do 69 let. Zastavljen je na najstrožjih evropskih merilih kakovosti. Zdaj poteka le v Mestni občini Ljubljana. Upam, da bomo ob sodelovanju vseh odgovornih program hitro razširili na celotno Slovenijo. Odzivnost na vabila Dore je zelo dobra.

Rak dojk je najpogostejši pri starejših ženskah. Kdaj naj se odločimo za preventivni pregled?
Po evropski priporočilih je treba hoditi na redne preglede med 50 in 69 letom. Iz tega okvira so izvzete ženske iz dedno obremenjenih družin, o katerih sva že govorila in za katere veljajo drugačna priporočila. Za vse mlajše ženske priporočamo redno mesečno samopregledovanje in obisk pri zdravniku ob katerem koli sumljivem znaku.

Na katere spremembe moramo biti pozorni pri zgodnjem odkrivanju raka?
Pozorni moramo biti predvsem na zatrdlino, ki vztraja več kot mesec dni, je trda, neboleča, grčasta in uvlači kožo oziroma bradavico, na krvav ali bister izcedek iz ene dojke ter tipne bezgavke pod pazduho.

Zakaj je rak dojk najpogostejša oblika raka pri ženskah?
Pomembni dejavniki, povezani s pogostostjo raka dojk, so t. i. reproduktivni faktorji ali bolje, faktorji materinstva. Verjetnost, da zbolijo za rakom na dojki, je večja pri ženskah, ki so imele zgodnjo prvo menstruacijo, pozen prvi porod, manjše število porodov, ki niso dojile, pozno meno in so uporabljale hormonska nadomestna zdravila. Kot vidite, so številni razlogi tesno povezani z današnjim načinom življenja in je zato nanje težko vplivati. Vsekakor pa lahko vsaka ženska skrbi za telesno aktivnost, uživa prehrano z manj nasičenimi maščobami, pije manj alkohola in je predvsem pozorna na spremembe na dojkah ter se redno udeležuje preventivnih programov.

Kako poteka zdravljenje dojk?
Večina bolnic zboli za t. i. zgodnjim rakom dojk, ki ga zdravimo kirurško, z obsevanjem ali sistemskim zdravljenjem. Najpogosteje se začne z operacijo, za tem je v večini primerov na vrsti sistemsko zdravljenje z zdravili glede na lastnosti bolezni ter značilnosti in želje bolnikov. Večino bolnic, pri katerih smo ohranili dojko, obsevamo, prav tako tudi nekatere bolnice, pri katerih smo morali dojko odstraniti. Čedalje pogosteje se začne zdravljenje z zdravili, operacija pa je na vrsti pozneje.

Kdaj se odločite za odstranitev dojke?
Tumor v dojki je treba popolnoma odstraniti. Dojko lahko ohranimo (odstranimo le del dojke, skupaj s tumorjem), če nam razmerje velikosti med tumorjem in dojko to omogoča. Če je tumor velik ali jih je več, moramo odstraniti celotno dojko. Na OI jo moramo približno polovici bolnic. Po odstranitvi je mogoča takojšna ali odložena rekonstrukcija.

Kolikšen je odstotek ozdravljenih bolnic z rakom na dojki?
Pri zdravljenju raka dojk smo čedalje uspešnejši, kar potrjuje tudi pravkar izdano poročilo o preživetju bolnikov z rakom. Petletno preživetje (2001–2005) v zadnjem obdobju je 83-odstotno, medtem ko je bilo pred 15 leti preživetje 69-odstotno. Kljub temu še vedno zaostajamo za evropskim povprečjem, zaradi večjega deleža napredovanih rakov ob postavitvi diagnoze ter razpršenega zdravljenja na preveč institucijah.

Zakaj je umrljivost bolnikov z rakom v Sloveniji večja kot v preostali Evropi?
Preživetje, primerljivo z najboljšimi, opazujemo pri nekaterih redkih rakih, ki se zdravijo na specializiranih ustanovah. Pri pogostih oblikah raka postopek diagnostike in zdravljenja za vse bolnike v Sloveniji ni nujno enak, kar je eden od vzrokov za sedanje rezultate preživetja.

Ali je to tudi politično vprašanje?
Tako pomembna tema, kot je onkologija, je vsekakor tudi politično vprašanje, ker zadeva odločitve o organizaciji zdravstvenega sistema in usmerjanje virov v to področje. Slovenija je med svojim predsedovanjem Evropski uniji postavila onkologijo za osrednjo zdravstveno temo. V Sloveniji pričakujemo izboljšanje razmer z uveljavitvijo državnega programa za obvladovanje raka, ki naj bi dokončno kmalu zaživel. Menim, da bi moral imeti onkološki inštitut več pooblastil pri nadzoru na državni ravni. Ne moremo pa tudi mimo kadrovskega vprašanja, saj v Sloveniji ni dovolj vseh profilov, ki bi se poglobljeno ukvarjali z diagnostiko in zdravljenjem raka.

Kako to, da farmacevtska industrija še ni iznašla čudežnega zdravila proti raku?
Niso ga iznašli zato, ker ga ni! Ne le industrija, predvsem raziskovalci v laboratorijih različnih ustanov po vsem svetu se ukvarjajo z raziskovanjem raka. Menim, da je rešitev najprej v spoznavanju lastnosti rakave celice in nato proti tem lastnostim usmerjeni strategiji. Ker je oblik raka veliko in so različni, odgovor ni le eden.

Kar nekaj ljudi naj bi raka premagalo z alternativno medicino. Kaj menite o tovrstnem zdravljenju?
Prav rad bi proučil celotno dokumentacijo vsakega od bolnikov, ki trdi, da je premagal raka z alternativnimi metodami in pri katerem je bila ta bolezen neozdravljiva oziroma je ne bi mogli pozdraviti z uradno medicino. Vsako zdravljenje, ki bi bilo uspešno, bi uradna medicina z veseljem uvrstila v svoj »arzenal« in pomagala tudi drugim bolnikom. Žal se vedno izkaže, da alternativne metode ne zdržijo strogih meril kliničnega preizkušanja, ki so edina pot, da dokažemo uspešnost neke metode.

Kaj bi svetovali našim bralcem?
Ob rob vsem mogočim nasvetom, ki jih slišimo od ljudi ali najdemo v občilih, naj pomislijo na latinski rek: Est modus in rebus. Ta pomeni: Vsaka stvar ima svojo mero.
dr. svetuje
Ali ste vedeli ...
Rak je zelo pogosta bolezen sodobne družbe, rak dojk pa ena najpogostejših in najbolj zahrbtnih ženskih bolezni. Statistika kaže, da v Sloveniji do 75. leta starosti zboli kar vsaka 16. ženska. Zdravljenje raka je lahko zelo problematično, če ga ne odkrijemo v njegovi zgodnji fazi. V ta namen priporočamo samopregledovanje in preventivne preglede v naši specialistični ambulanti.