April 2011, 2.4.2011
Veliki intervju:
doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med.
spec. endokrinolog
Avtor: Natalija Rus
Doc. dr. Tomaž Kocjan, dr. med., je zaposlen na Kliničnem oddelku za endokrinologijo, diabetes in presnovne bolezni v Kliničnem centru Ljubljana. Ukvarja se s hormonskimi motnjami.



Te so posledica bolezni žlez z notranjim izločanjem, kot so hipofiza, nadledvični žlezi, ščitnica in jajčniki. Veliko časa posveča tudi boleznim kosti, predvsem osteoporozi, in je tudi nosilec mednarodne licence za merjenje mineralne kostne gostote. Na področju endokrinologije se je izpopolnjeval v Royal Free Hospital in University College Hospital v Londonu.

Hormonske motnje

Endokrinologija je zapletena veda, kako bi jo najbolj enostavno opisali?
Po starem bi rekli, da je to veda o žlezah z notranjim izločanjem, bolj moderna definicija pa pravi, da gre za vedo o kemičnih komunikacijskih sistemih, s pomočjo katerih telo vzdržuje svoje ravnovesje.
Kot vsaka tovarna tudi človeško telo potrebuje nek nadzor, ki ga vršita predvsem dva sistema, endokrin sistem in živčevje.
Ta dva kontrolna sistema sta med seboj povezana, in sicer v delu možganov, ki ga imenujemo hipotalamus. Sestavlja ga več živčnih jeder, ki izločajo različne živčne prenašalce in hormone. Slednji predstavljajo kemijske prenašalce sporočil iz endokrinih žlez v tarčne celice. Neposredno podrejena hipotalamusu je hipofiza. To je endokrina žleza, ki preko izločanja različnih spodbujevalnih hormonov vrši neposredni nadzor delovanja nekaterih drugih žlez z notranjim izločanjem v telesu.
Med podrejene žleze spadajo ščitnica, nadledvični žlezi in spolne žleze. Poleg tega hipofiza izloča nekatere hormone še neposredno, na primer rastni hormon in prolaktin, ki ima pomembno vlogo pri dojenju. Tudi antidiuretski hormon, ki skrbi za normalno presnove vode, in oksitocin, ki je zadolžen predvsem za krčenje maternice pri porodu, se sproščata iz hipofize. Od ostalih žlez moramo omeniti še trebušno slinavko, ki med drugim izloča inzulin, veliko celic, ki izločajo zelo različne hormone, je tudi v prebavilih.

Hormonov je veliko, so našteti najpomembnejši?
Res jih je veliko, zato sva se omejila na najpomembnejše in na endokrine žleze, ki jih izločajo. Tudi večina bolezni, s katerimi se endokrinologi ukvarjamo, prizadene ravno te žleze.

Torej je endokrinologija široka veja medicine, ki se deli na več področij.
Res je, endokrinologi se vsaj v Sloveniji delimo na tri subspecialnosti. Tirologi se ukvarjajo izključno z boleznimi ščitnice, diabetologi pa so usmerjeni v obravnavo sladkorne bolezni in vseh njenih zapletov. Na tem področju dela pri nas večina endokrinologov, ki se v glavnem spopadajo z epidemijo sladkorne bolezni tipa 2.
Sam spadam med redke endokrinologe v ožjem smislu, ki obravnavamo vso ostalo problematiko, vključno s presnovnimi boleznimi kosti.

Endokrinologi pa se ukvarjate tudi s presnovo kosti?
Ne ravno povsod po svetu, v Sloveniji pa se endokrinologi ukvarjamo tudi s presnovnimi boleznimi kosti, med katerimi je daleč najbolj pogosta in znana zagotovo osteoporoza.

Kako se endokrinologija v Sloveniji lahko primerja z drugimi državami?
Pred nekaj leti sem bil na večmesečnem izpopolnjevanju v Londonu in – po tem kar sem videl tam – lahko rečem, da pri nas na področju endokrinologije ne zaostajamo bistveno za kolegi v Veliki Britaniji, vsaj kar se tiče kliničnega dela. Vprašanje pa je, kako dolgo bo še tako zaradi hude kadrovske podhranjenosti, ki je še posebej izrazita na področju ožje endokrinologije, kjer delam sam.

Kaj pa raziskovalna dejavnost?
Ja, tukaj se pozna, da nas je res malo. Trenutno se namreč z endokrinologijo v ožjem smislu poglobljeno ukvarjamo le štirje zdravniki specialisti, zato smo preobremenjeni z rutinskim delom in posledično dolgimi čakalnimi dobami. Vseeno se moram pohvaliti, saj naša raziskovalna skupina pod vodstvom prof. Prežlja, v katero so vključeni tudi sodelavci s Farmacevtske fakultete, sodi med najboljše tri v slovenski medicini.

S katerim področjem endokrinih bolezni se največ ukvarjate?
Kot zdravnik se ukvarjam prav z vsemi endokrinimi boleznimi, z izjemo bolezni ščitnice in sladkorne bolezni, kot sem že omenil. V ambulanto namreč prihajajo najrazličnejši bolniki, zato moram biti seznanjen z vsemi novostmi, zdravili in načini zdravljenja za vse te bolezni. Res pa je, da se bolj poglobljeno ukvarjam z boleznimi kosti, predvsem z osteoporozo; delno zato, ker gre tudi na tem področju za pravo epidemijo bolnikov in pridruženih problemov. Danes se o tej bolezni ve veliko več kot nekoč in področje se naglo razvija, kar je seveda zelo zanimivo. Poleg tega se precej ukvarjam tudi z endokrinimi vzroki arterijske hipertenzije.

Lahko poveste nekaj besed več o tem?
V Sloveniji ima povišan krvni tlak več kot tretjina prebivalstva. Med to množico je tudi dobrih10 % bolnikov, ki imajo t. i. sekundarno hipertenzijo, kar pomeni, da obstaja za njihov povišan krvni tlak nek točno določen razlog. Če ga prepoznamo, lahko hipertenzijo tudi dokončno pozdravimo in bolnika rešimo dolgoletnega jemanja zdravil. Med sekundarne vzroke sodijo bolezni ledvic, s katerimi se ukvarjajo nefrologi, pa tudi nekatere bolezni endokrinih žlez, predvsem nadledvičnic.

Kaj pa tumorji hipofize, so zelo pogosti?
Hipofiza je za grah velika žleza, ki leži v turškem sedlu, na dnu lobanje. Kot sem že omenil, gre za nek kontrolni center med žlezami z notranjim izločanjem. Tumorji hipofize so zelo pogosti in jih obducenti najdejo približno pri vsakem četrtem ali petem umrlem, kar seveda še ne pomeni, da so vsi ti tumorji tudi klinično pomembni. Večinoma gre za benigne tumorje, adenome.

Kakšne težave pa lahko povzročajo in na kakšen način jih odkrijete?
Klinična slika je zelo pestra. Hipofiza leži tik pod križiščem vidnih živcev in vsi tumorji, ki rastejo navzgor, hitro pritisnejo na vidne živce in jih okvarijo. Pri bolnikih lahko tako pride do izpadov vidnega polja, predvsem v obeh stranskih polovicah. Precej bolnikov zato dobimo tudi od oftalmologov. Poleg tega lahko tumorji hipofize, kot vsi možganski tumorji, delajo težave zaradi same rasti oziroma velikosti. Ker je v glavi sorazmerno malo prostora, imajo bolniki glavobole. V tem primeru bodo seveda najprej odšli k nevrologu, kjer bodo naredili CT glave in odkrili tumor. Dobro je vedeti, da vsak tak bolnik sodi še na slikanje z magnetno resonanco zaradi natančnejše ocene velikosti in narave tumorja. Nato naj obvezno sledi pregled pri endokrinologu zaradi hormonskega testiranja. Na ta način se je včasih moč izogniti operaciji. Najpogostejše hormonsko aktivne tumorje hipofize, ki izločajo prolaktin, prolaktinome, namreč večinoma zdravimo brez operacije, le z zdravili. Hormonsko testiranje je pomembno tudi zato, da bolniku še pred operacijo nadomeščamo hormone, ki mu morda manjkajo. Tako bo izid operacije boljši in bo manj zapletov. Velik tumor lahko hipofizo v celoti uniči in pokažejo se znaki odpovedi žlez, ki so odvisne od hipofize.

Kakšni pa so znaki, simptomi pri prolaktinomu?
Pri ženskah gre večinoma za motnje menstrualnega ciklusa, izostanek menstruacije, lahko pa tudi za pojav mlečnega izcedka iz dojk. Moški bolniki tožijo predvsem zaradi motenj libida, impotence. Če bolniki s takšnimi tumorji odlašajo s pregledom pri zdravniku predolgo časa, pa bodo seveda v ospredju izpadi vidnega polja ali glavoboli, lahko pa tudi znaki pomanjkanja drugih hipofiznih hormonov.

Kaj pa drugi hormonsko aktivni tumorji hipofize?
Vsekakor velja omeniti akromegalijo, ki se pojavi zaradi prevelikega izločanja rastnega hormona iz hipofiznega tumorja po že zaključenem obdobju rasti. Videz bolnika je značilen. Povečani so obrvni loki, nos, ustnice, jezik, dlani, stopala, prsti so zadebeljeni in okorni, rastejo tudi notranji organi. Večina bolnikov ima okvaro srca, sklepov, glavobol, sladkorno bolezen, visok krvni tlak. Če ti bolniki ostanejo neodkriti, bo njihova umrljivost za dva do trikrat večja kot pri njihovih vrstnikih, ki te bolezni nimajo.

Akromegalije verjetno ni težko opaziti?
V resnici ni tako enostavno, kadar bolnika spremljaš dalj časa, kot njegov izbrani zdravnik, in nisi posebej pozoren na njegove spremembe. Problem so tudi klinične izkušnje v tem smislu, saj je akromegalija redka bolezen. Vsako leto je v Sloveniji odkritih le okrog 10 novih bolnikov. Vsekakor pa je nenavadno, če imaš vedno večjo številko čevljev, najprej številko 38, nato pa čez kakšno leto že 40. Pomembna je torej tudi osveščenost bolnikov.

Govorila sva o hormonsko aktivnih tumorjih hipofize, kaj pa hormonsko neaktivni tumorji?
Ti so pravzaprav najpogostejši. V glavnem sem že opisal, kakšne težave lahko bolnik pričakuje, naj morda naštejem še simptome in znake zaradi izpadov delovanja hipofiznih osi. Bolniki so utrujeni, zaspani, zebe jih, lahko imajo nizek tlak, močno jih lahko ogrozijo že manjše okužbe, saj nimajo dovolj kortizola, hormona, ki se izloča iz nadledvičnic v stresu. Manjka namreč hipofizni hormon, ki bi nadledvičnico v normalnih razmerah spodbudil k večji aktivnosti.

No, veliko bolj znane endokrine bolezni pa so bolezni ščitnice. Katere so in kako se kažejo?
Res je, kar je tudi logično, saj gre za zelo pogost problem. Najlažje je, če si predstavljamo ščitnico kot neke vrste termostat v telesu. Če gre za preveliko delovanje žleze ali hipertirozo, bo šlo vse bolj “na hitro”. Ljudje so nervozni, pogosto jim je vroče, hujšajo kljub dobremu apetitu, imajo tanko, vlažno kožo, hitrejši srčni utrip, hitrejšo prebavo, lahko tudi drisko. Hipotiroza, posledica premalo delujoče ščitnice, pomeni ravno obratno sliko. Bolniki se redijo, imajo zadebeljeno, suho kožo, počasen utrip in prebavo, so tudi mentalno upočasnjeni, rado jih zebe.

Kako pa preverjamo delovanje ščitnice?
Zelo enostavno – z določitvijo TSH v krvi pri izbranem zdravniku. TSH je pravzaprav hormon hipofize, ki ščitnico nadzoruje. Če je v normalnih mejah, je delovanje ščitnice v glavnem normalno. Izjema so tisti, sicer bistveno redkejši bolniki, ki imajo motnjo delovanja hipofize same. Tu določitev TSH ne zadošča in je potrebno določiti tudi oba ščitnična hormona, tiroksin (T4) in trijodtironin (T3). V veliki večini primerov pa normalen TSH zadošča in je na ta način bolezen ščitnice izključena. Potrebno je vedeti, da določitev TSH razjasni samo, kakšno je delovanje ščitnice, ne pa tudi, ali gre za golšo oziroma povečano ščitnico in podobno, zato naj zdravnik, ki sumi na bolezen ščitnice, žlezo vedno tudi otipa.

Ena najpogostejših endokrinoloških bolezni je tudi sindrom policističnih jajčnikov ali, kot ga imenujemo krajše, PCOS.
Drži, saj ima PCOS kar pet do 10 % žensk v rodni dobi. To bolezen, ali bolje rečeno motnjo, si delimo z ginekologi, ki zahtevajo za diagnozo PCOS še policistične jajčnike na UZ rodil. Endokrinologi menimo, da to niti ni potrebno, so pa potrebni klinični ali laboratorijski znaki prebitka moških spolnih hormonov, se pravi androgenov. Klinični znaki so prekomerna poraščenost ali hirsutizem, akne in izpadanje las po moškem tipu, laboratorijske pa enostavno ugotovimo z meritvijo nivojev androgenov v krvi potencialnih bolnic.
Poleg tega je obvezen znak tudi izostanek menstruacije ali vsaj odsotnost ovulacije. Potrebno je vedno izključiti tudi druge endokrine bolezni, ki bi lahko imela podobne simptome in znake.

Kaj je osnovna motnja pri PCOS?
Osnovna motnja pri PCOS je verjetno inzulinska rezistenca (IR) oziroma odpornost na inzulin. Gre za to, da popolnoma normalen inzulin nima takšnih učinkov, kot bi jih moral imeti, in ne uspe učinkovito spraviti krvnega sladkorja v celice, kot to običajno stori.

Kako pa inzulinsko rezistenco lahko ugotovimo?
Lahko že klinično, če ima bolnica t. i. akantozo nigricans, značilno rjavkasto žametno zadebelitev kože v predelu pazduh ali zadaj na vratu. Na voljo so tudi bolj ali manj zapleteni laboratorijski testi, ki pa se v glavnem uporabljajo v raziskavah. Klinično nas bolj zanima, da ima okrog 50 % bolnic s PCOS tudi težave s telesno težo, lahko moteno toleranco za glukozo ali celo že sladkorno bolezen, spremenjeno presnovo lipidov, zato jim pogosto poleg osnovne določitve hormonov napravimo še oralni glukozni tolerančni test (OGTT), določimo lipidogram, ...

Kako pa pomagate ženski s PCOS?
Na več načinov, najbolj pa lahko poskrbijo zase kar same. Ključno pri tej motnji je namreč vzdrževanje čim bolj normalne telesne teže. Je pa res, da vsaj del bolnic s PCOS zaradi inzulinske rezistence težje shujša kot zdrave ženske. V pomoč jim predpišemo zniževalec IR. To je zdravilo metformin, ki se sicer uporablja pri sladkorni bolezni tipa II. Žal ne gre za čudežno zdravilo, a bolnicam pomaga tako, da imajo vsaj enake možnosti za hujšanje kot ženske, ki te motnje nimajo. Metformin ugodno vpliva tudi na možnost zanositve, ki je sicer pri PCOS nekoliko zmanjšana. Tukaj imajo pomembno vlogo tudi ginekologi. Pogosto so v ospredju težave zaradi prebitka androgenov, ko bolnicam predpišemo zdravljenje z antiandrogenimi zdravili.

PCOS je torej izključno bolezen žensk, kakšne težave pa imajo lahko moški?
Izključno moška težava je pomanjkanje testosterona. Pri ženskah pride do upada spolnih hormonov in nastopa menopavze praktično čez noč, pri moških pa je to dogajanje bistveno bolj postopno. Nivo testosterona začne upadati nekje po 40. letu starosti, včasih tudi prej, s hitrostjo en do dva odstotka na leto. Simptomi in znaki pomanjkanja testosterona so zelo pestri. Ponavadi je najbolj pereča slabša spolna funkcija, so pa tu še številni drugi simptomi in znaki. Značilni telesni znaki so izguba mišične in kostne mase, bolj suha koža, manjša poraščenost. Moški lahko postane depresiven, prihaja do naglega nihanja razpoloženja. Če pomanjkanje testosterona zanesljivo dokažemo in se bolnik strinja, pride v poštev nadomeščanje. Starejšemu moškemu običajno testosteron najprej poskusno predpišemo v obliki gela za vsakodnevno aplikacijo. Po približno treh mesecih se z bolnikom pogovorimo o počutju in stranskih učinkih ter naredimo varnostne preiskave. Glede na rezultate se odločimo, če bomo z zdravljenjem nadaljevali ali ne. Nekateri bolniki lahko dobivajo tudi testosteron v obliki depo injekcij, in sicer eno ampulo na 12 tednov.