Januar 2011, 5.1.2011
Veliki intervju:
izr. prof. dr. Marjan Zaletel, dr. med.
spec. nevrolog, svetnik
Avtor: Natalija Rus
Izr. prof. dr. Marjan Zaletel je od leta 2008 vodja bolnišničnega oddelka na Kliničnem oddelku vaskularne nevrologije in intenzivne nevrološke terapije UKC Ljubljana.

Je tudi izredni profesor na Katedri za nevrologijo Medicinske fakultete v Ljubljani in svetnik s področja nevrologije za dosežke na strokovnem, pedagoškem in raziskovalnem področju. Veliko svojega časa posveča predvsem proučevanju glavobola in možganske kapi.

Nevrologija je veja medicine, kamor sodi vse, kar je povezano z živčevjem. S katerim področjem se pri svojem poklicu največ ukvarjate?
Nevrologija je široka veja medicine, povezana je s sorodnimi vejami medicine, predvsem z internističnimi in s kirurškimi. Seveda mnoge bolezni, ki nimajo izvora v živčevju, vplivajo na njegovo delovanje in povzročajo nevrološke okvare. Zato je pomembno delovanje med sorodnimi strokami v okviru interdisciplinarnih timov. V okviru nevrologije se osebno podrobneje ukvarjam z glavoboli, nevropatsko bolečino in možganskožilnimi obolenji. Omenjena področja se do neke mere prepletajo, saj lahko žilno obolenje, kot je subarahnoidna krvavitev, sproži hud nenaden glavobol, po možganski kapi se lahko pojavi nevropatska bolečina.

Glavobol je bolečina, ki jo v svojem življenju občuti (skoraj) vsak človek. Kakšne vrste glavobolov poznamo?
Glavobol je pogost simptom, ki lahko človeka onesposobi, a je redko smrtno nevaren. Glavoboli so lahko primarni (migrene, glavoboli v rojih in tenzijski glavobol) ali sekundarni simptom motenj, kot so sistemske ali znotrajlobanjske infekcije, znotrajlobanjski tumor, poškodbe glave, otrdel vrat, močno povišan pritisk, možganska hipoksija, dehidracija, vnetje obnosnih votlin in mnoge bolezni oči, nosu, grla, zob, ušes in vratnih vretenc. Včasih vzroka ni možno odkriti. Glavobol je lahko posledica stimulacije, vlečenja in pritiskanja na katerokoli na bolečino občutljivo strukturo na glavi (vsa tkiva, ki pokrivajo glavo, 5., 9. in 10. možganski živci, zgornji živci vratu, veliki znotrajlobanjski venozni sinusi, velike arterije na bazi možganov, velike arterije v čvrsti možganski opni ter čvrsta možganska opna na bazi lobanje).
Vzrok večine glavobolov je izvenlobanjski. Možganska kap, bolezenske spremembe žil in venske tromboze so redko vzrok glavobola. Glavobol se lahko pojavi zaradi mnogih zgoraj naštetih vzrokov, med katere pa je potrebno prišteti tudi stres in čustveno preobremenjenost. Diagnoza in zdravljenje glavobolov je odvisna od več dejavnikov. Če, na primer, nenadno nastopi močan glavobol, ki je razširjen po celotni lobanji in ga spremlja vročina, preobčutljivost na svetlobo in otrdel vrat, je treba nemudoma obiskati zdravnika, saj je velika verjetnost, da gre za meningitis.

Kateri glavobol je po najbolj »trdovraten«?
Eden najtrdovratnejših glavobolov je glavobol, ki se pojavi ob prekomernem uživanju analgetikov. Najpogosteje se pojavi pri bolnikih s primarnim glavobolom, ki jemljejo veliko analgetikov. Pojavlja se vsak dan ali skoraj vsak dan. Intenzivnost, narava in mesto glavobola se spreminjajo. Lahko je pulzirajočega ali tiščočega tipa. Ponavadi ga sprožijo že lažji telesni in intelektualni napori. Spremljajo ga slabo počutje, slabost in ostali prebavni simptomi ter nemir, strah, razdražljivost, motnje spomina, depresija, motnje koncentracije. Kdaj se glavobol pojavi, je odvisno od tega, kdaj bolnik zaužije analgetike, običajno pa se pojavi v zgodnjih jutranjih urah. Lahko ga spremljajo napadi migrenskega glavobola. Zdravljenje takega glavobola zahteva izjemno sodelovanje bolnika. Pomembno je, da bolniku razložimo, zakaj se tak glavobol pojavi in da običajni analgetiki niso več tako učinkoviti, ter ga motiviramo za zdravljenje.

Kateri pa so najpogostejši dejavniki, ki sprožijo glavobol, ki ni tako močan, da bi bolnik potreboval obisk pri zdravniku?
Po mnenju strokovnjakov je med najpogostejšimi vzroki za glavobol stres. To je prav gotovo med najbolj znanimi vzroki za poseben tip glavobola, ki ga imenujemo glavobol tenzijskega tipa. Bolečina pri glavobolu tenzijskega tipa je običajno topa v smislu pritiska ali stiskanja. Nekateri navajajo občutek polne glave ali pritisk v obliki pretesne kape ali tesnega traku okoli glave. Pri večini bolnikov je bolečina blaga ali zmerna. Intenziteta narašča s pogostnostjo. Večina bolnikov nima spremljajočih znakov, kot so slabost, bruhanje preobčutljivost za svetlobo in zvok. Poleg tega je stres tudi pogost sprožilni dejavnik za drugi najbolj pogost primarni glavobol, in sicer migreno. Zato je pri primarnih glavobolih priporočljivo, da spremenimo življenjski slog. Zelo pomembna je fizična aktivnost, ki dokazano blaži posledice stresa, sprošča mišice in poveča raven endorfina, ki ima v našem telesu prav to nalogo, da blaži posledice stresa. Seveda ne smemo pozabiti na uravnoteženo prehrano in dovolj spanca. Izogibati se je treba alkoholu, cigaretnemu dimu in večjim količinam prave kave.

Kakšna je razlika med glavoboli, med tenzijskim glavobolom in migreno?
Tako migrena kot glavobol tenzijskega tipa spadata med primarne glavobole, torej glavobole, za katere ne moremo ugotoviti okvare v živčevju. Za glavobol pri migrenskem napadu je značilno, da traja več ur, lahko tudi tri dni. Ponavadi je močan in bolnika onesposobi za vsakodnevne aktivnosti. Okrepi se pri fizični aktivnosti. Lahko je lokaliziran po polovici glave ali se razširi po celi glavi. Bolniki ga opisujejo kot kljuvajočega, utripajočega. Premikanje glave bolečino poslabša, zato bolniki večinoma ležijo oziroma počivajo. Praviloma glavobol spremlja slabost, nekateri tudi bruhajo. Običajno so bolniki občutljivi za svetlobo in zvok. Pojavijo se lahko razdražljivost, utrujenost in omedlevica. Za diagnozo migrene brez avre mora bolnik utrpeti vsaj pet tipičnih migrenskih napadov. Pri približno desetini bolnikov z migreno se pred glavobolom pojavi avra, ki je običajno vidna. Slednjo bolniki lahko opisujejo kot delne izpade vidnega polja ali izpade polovice vidnega polja. Lahko se pojavijo bolj nenavadne oblike migrenske avre, kot je mravljinčenje po polovici telesa ali ohromelost polovice telesa, kot lahko vidimo pri možganski kapi. Bolniki, ki imajo glavobol tenzijskega tipa, ne navajajo avre. Običajno jih ne sili na bruhanje, tudi bruhajo ne. Prav tako ne navajajo preobčutljivosti na svetlobo in zvok. Glavobol običajno omili aktivnost, ki bolnika sprošča, zelo pogosto je to telesna aktivnost.

Ali drži, da imajo migrenske glavobole bolj »inteligentni « ljudje, ali je to le šala?
Nihče še ni dokazal, da je višja stopnja inteligence poveza z večjo frekvenco migrenskih napadov. Opisovali in razlagali pa so psihične značilnosti bolnikov z migreno. Pripisovali so jim perfekcionizem, rigidnost, pretirano redoljubnost, kompulzivnost, ambicioznost, preobremenjenost z uspehom, negotovost. Psihometričnih raziskav o prisotnosti obsesivno-kompulzivnih značilnosti pri bolnikih z migreno je bilo malo, zato niso uspele potrditi vseh kliničnih opažanj. Potrdile so le višjo stopnjo storilnostne motivacije in rigidnosti ter večjo tendenco k redu.

Ponavadi ljudje obiščejo zdravnika, ko glavobol traja dlje časa ali postaja vse hujši. Kateri so tisti opozorilni znaki pri glavobolu, ko je treba obiskati zdravnika?
Glavobol je med najpogostejšimi nevrološkimi simptomi in pogosta pritožba v nevrološki urgentni službi, kjer ti bolniki iščejo pomoč. Študije so pokazale, da je letno izmed vseh bolnikov, ki obiščejo urgentno službo od 0,5 do 4,5 % takšnih, ki kot glavno težavo navajajo glavobol. Obstajajo dokazi, da bo pri večini teh bolnikov diagnosticiran kot benigen primarni glavobol, medtem ko bo pri manjšem, vendar pomembnem deležu (približno do 19 % bolnikov) diagnosticiran kot sekundarni glavobol (vključujoč življenje ogrožajoča stanja, kot so subarahnoidna krvavitev, infekcije centralnega živčnega sistema in možganski tumorji). Zelo sumljiv znak za sekundarni glavobol je nenaden začetek glavobola (v nekaj minutah), še posebno pri bolnikih, ki prej niso trpeli zaradi kroničnih glavobolov. Pozorni moramo biti pri glavobolih, ki jih spremljajo vročinska stanja ali se pojavijo pri imunsko oslabljenih bolnikih in pri bolnikih z že znanim karcinomom. Pozorni moramo biti pri starejših bolnikih z glavobolom. Še posebej pozorni moramo biti pri glavobolih, ki jih spremljajo dodatni nevrološki izpadi, kot je ohromelost okončin ali izpad vidnega polja. Kronični glavoboli običajno spadajo med primarne glavobole in ne zahtevajo urgentno nevrološko obravnavo.

Kaj vse sodi v pregled pri nevrologu, kadar gre za opisane težave?
Primarna naloga nevrologa v urgentni službi je, da ugotovi, ali ima bolnik sekundarni glavobol, ki je posledica nujnega medicinskega stanja, in takoj prične z ustreznim zdravljenjem. Vsekakor pa je v okolju urgentnih ambulant, kjer je čas za pregled omejen, nevrološki dogodki nepričakovani in služba kompleksno organizirana, obravnava nepoškodbenih glavobolov pogosto zahtevna. Klinične slike glavobolov se lahko razlikujejo – od tistih, ki jih takoj prepoznamo, do tistih, ki so nejasne in zavajajoče, kar povzroča še bolj zapleteno postavljanje diagnoze v primeru malignega glavobola. Najpomembnejše je, da nevrolog pridobi podrobno anamnezo, ki je bistvena za pridobivanje informacij o značilnostih glavobola in za določanje morebitnih opozorilnih simptomov in znakov, ki kažejo na sekundarni glavobol. Vse bolnike, ki pridejo z glavobolom, je potrebno natančno pregledati. Med drugim moramo biti pozorni na otrdelost vratu in izpuščaj. Opraviti moramo nevrološki in splošni pregled ter izmeriti krvni tlak in telesno temperaturo. Ob sumu na povišan znotrajlobanjski tlak pregledamo očesno ozadje. Pri bolnikih, kjer pomislimo na vnetje žil, opravimo preiskave krvi, še posebej določimo sedimentacijo krvi. Glavobol moramo pred odločitvijo za slikovno radiološko preiskavo, kot je računalniška tomografija, razvrstiti glede na podatke v anamnezi in najdbe pri kliničnem pregledu. S tem ugotovimo, kolikšna je verjetnost za resno znotrajlobanjsko patologijo. Bolniki, pri katerih je nastopil nenaden močan glavobol, spadajo v skupino, ki ima tveganje za subarahnoidno krvavitev. Te bolnike je potrebno, ne glede na spremljajočo simptomatiko, napotiti na dodatne preiskave. Bolniki z migreno (z ali brez avre) ne potrebujejo slikovnih nevroloških preiskav. Pri sumu na trombozo venskih sinusov opravimo CT-venografijo. V primeru dokazane subarahnoidne krvavitve za ugotavljanje mesta razpoka možganske anevrizme opravimo CT-arteriografijo in digitalno subtrakcijsko angiografijo (DSA). Kadar se porodi sum na okužbo osrednjega živčevja, opravimo lumbalno punkcijo.

Eden izmed znakov možganske kapi, ki je lahko smrtno nevarna, je tudi glavobol. Kako se ta razlikuje od ostalih vrst glavobola?
Pri znotrajmožganski krvavitvi v klinični sliki prevladujejo žariščni nevrološki izpadi, kot so ohromelost polovice telesa in okončin, enostranski izpadi vidnega polja, motnje koordinacije levih ali desnih okončin. Glavobol je močan in ga ponavadi spremljajo znaki povečanega znotrajlobanjskega tlaka (slabost in bruhanje). Znotrajlobanjsko krvavitev lahko dokažemo, če opravimo CT glave. Pri ishemični možganski kapi so običajno v ospredju žariščni nevrološki izpadi, glavobol pa ni v ospredju klinične slike. Glavobol je tudi najpogostejši in pogosto prvi simptom možganske venske tromboze. Zgodnja diagnoza je bistvena, saj je okrevanje dobro, če antikoagulantno terapijo začnemo zgodaj. Glavobol nima posebnih lastnosti, lahko je katerekoli jakosti in je večkrat difuzen. Običajno se razvije subakutno, torej v nekaj dneh, lahko pa je tudi akuten ali kroničen. Bolečina je večinoma stalna, hujša leže, poslabša jo prehodno povečan venski tlak med napenjanjem ali kašljem. Pri polovici bolnikov se razvijejo nevrološki izpadi. Značilen, vendar redek je pojav enostranskih simptomov, kot sta ohromelost levih ali desnih okončin ali vsebinske motnje govora, ki jih imenujemo afazija. Epileptični napadi se pojavijo pri približno polovici bolnikov.

Anevrizma – kaj je to? Je res, da je bolečina, kadar gre za anevrizmo, zelo huda?
Anevrizme so izbokline, ki zaradi oslabelosti žilne stene običajno nastanejo na razcepišču možganskih arterij. Podobne so balončkom, ki se polnijo s krvjo in lahko počijo. Posledica je krvavitev v možganske ovojnice, ki jo imenujemo subarahnoidna krvavitev. Ob tem se običajno pojavi nenaden, eksploziven glavobol, ki je zelo intenziven, difuzen in ga bolniki opisujejo kot »najhujši glavobol v življenju«. Lahko se pojavi med dnevnim počitkom ali ob fizičnem naporu. Mnogi dodatni simptomi, kot so preobčutljivost za svetlobo, slabost, bruhanje in izguba zavesti, so posledica zvišanega znotrajlobanjskega tlaka. Lahko so prisotni meningealni in žariščni nevrološki znaki. Slednji se pojavijo, ko anevrizma pritisne na možganski živec ali zakrvavi v možganovino. Lahko je posledica ishemije zaradi vazokonstrikcije po razpoku anevrizme. Otrdelost vratu je pomemben znak, ne pa bistven, za postavitev diagnoze, pojavi se 24 do 48 ur po krvavitvi. Očesno krvavitev najdemo običajno v povezavi z anevrizmami sprednjega možganskega krvnega obtoka. CT glave v 48 urah po dogodku prikaže krvavitev pri več kot 95 % bolnikov. Če na podlagi klinične slike sumimo na subarahnoidno krvavitev, CT glave pa je negativen, je indicirana lumbalna punkcija.

Možganska kap je ena izmed tistih bolezni, ki prizadene vsako leto več ljudi? Ali je tudi pri kapi prvi znak glavobol?
Možganska kap, ki je po vsem svetu ena izmed najpogostejših nevroloških bolezni, pomeni nenaden nastanek nevroloških simptomov in znakov zaradi prekinitve dotoka krvi možganovini. V skoraj 80 % je možganska kap posledica zamašitve ene izmed možganskih žil s krvnim strdkom, v približno 20 % pa posledica razpoka arterije in posledične krvavitve. Če traja prekinitev oskrbe možganskih celic s kisikom in hrano predolgo, pride do nepopravljive okvare. Posledice kapi so lahko zelo hude, veliko pa je odvisno od tega, kako hitra je prva pomoč. Najlaže prepoznamo človeka, ki ga zadene možganska kap, po znakih, ki jih povzema kratica GROM: G – govor (nerazumljivo izražanje, nerazumevanje besed), R – roka (delna ali popolna ohromelost telesa, negibnost udov, motnje občutkov po eni polovici telesa), O – obraz (asimetrija obraznih potez s spuščenim ustnim kotom, nezmožnostjo zapiranja veke, asimetrija pri nasmehu), M – minuta (čim hitrejša prva pomoč). Že iz tega koncepta je razvidno, da glavobol ni najpomembnejši simptom pri možganski kapi, lahko pa jo spremlja. Kot sem že povedal, je glavobol lahko zelo intenziven pri znotrajmožganski krvavitvi, ne pa pri ishemični možganski kapi. Prva pomoč pri možganski kapi je, da prepoznamo znake možganske kapi iz kratice GROM, nato pa takoj pokličemo številko 112, saj pomeni možganska kap urgentno stanje v medicini, potrebuje oskrbo v ustrezni ustanovi. Obolelega do prihoda reševalcev položimo v določen položaj, ki je odvisen od stanja. Če oboleli prejme prvo pomoč v štirih urah in pol po nastanku simptomov, krvni strdek v ustreznem nevrološkem oddelku zdravniki specialisti še lahko raztapljajo, zato se pri takem stanju vedno mudi.

Veliko ljudi že ob prvih znakih manjšega glavobola, ki ni posledica prehlada, poseže po zdravilih proti bolečini. Je to v redu?
Glavobol se le redko pojavi ob prehladu. Pogostejši je pri gripi, ko se mu lahko pridruži tudi povišana telesna temperatura. Pri gripi in prehladu moramo čim več počivati, piti veliko tople tekočine in za krepitev obrambne sposobnosti organizma zaužiti dovolj vitamina C. Prekomerno jemanje analgetikov zagotovo ni na mestu. Prav tako ni v redu, da lajšamo že neznatne bolečine, saj slednje lahko vodi k prekomernemu jemanju analgetikov, ki z glavobolom vodi v začaran krog.

Kaj se »dogaja« v glavi, ko pride do bolečine?
Bolečinska pot se tako pri glavobolu kot pri bolečinah v drugih delih telesa začenja z receptorji za bolečino, ki oživčujejo vse zunajlobanjske strukture, znotraj lobanje pa velike arterije na bazi možganov in prvih nekaj centimetrov njihovih neposrednih vej, velike vene oziroma sinuse možganov in vse možganske ovojnice. Ti receptorji pa ne oživčujejo možganskega parenhima. Podaljški iz teh receptorjev potekajo po petem možganskem živcu do jedra živca, ki se nahaja v možganskem deblu in vratnem predelu hrbtenjače. Nato se bolečinska pot nadaljuje po trigeminotalamični progi do nevronov v talamusu, ki projicirajo v različne dele možganske skorje in posredujejo različne vidike bolečine. Za opisni vidik glavobola (tj. določanje mesta, trajanja in intenzitete bolečinskega dražljaja) je osrednjega pomena aktivacija primarne somatosenzorične skorje. Pomembni kemični prenašalci v tem sistemu so serotonin, nevropeptidi in acetilholin. Za čustveno-motivacijski vidik glavobola in za doživljanje bolečine je osrednjega pomena aktivacija predelov limbičnega sistema. Torej zaznavanje in doživljanje glavobola nista neposreden odsev aktivacije bolečinskih končičev, temveč sta pod vplivom sistemov za uravnavanje bolečine v osrednjem živčevju. Bolečinska aktivnost iz področja glave se uravnava že na ravni podaljšane hrbtenjače. Najbolj raziskan del uravnalnega sistema za bolečine je v možganskem deblu, katerega osrednja struktura je periakveduktalna sivina (PAS). Iz tega predela izhaja descendentni sistem, ki uravnava prenos bolečine tako, da jo bodisi zavira bodisi spodbuja. V normalnih razmerah je aktivnost descendentnega sistema odvisna od prilivov iz možganov, predvsem hipotalamusa in možganske skorje. Zato lahko psihološki dejavniki, kot so spremembe čustvovanja, strah, pričakovanje in usmerjena pozornost, vplivajo na doživljanje bolečine.

Ali skozi leta vašega dela opažate, da imajo ljudje več težav, ki jih obravnava nevrologija? Zakaj?
Meje nevrologije se širijo z razvojem novih metod, ki jih pri svojem delu uporabljamo. Zato se izpopolnjuje znanje o razvoju različnih bolezni, tudi nevroloških. Zelo pomembno je tudi dejstvo, da se izpopolnjuje vedenje o zdravljenju nevroloških obolenj. Prav tako se povečuje znanje o nevroloških motnjah, na katere lahko učinkovito delujemo in preprečujemo nepopravljive možganske okvare.

Tudi vas boli glava? Kako si takrat pomagate?
Na srečo imam zelo redko glavobole. Če je glavobol nadležen, si pomagam z enostavnim analgetikom, ki vedno zaleže. Sicer pa skrbim za zdrav način življenja, vsa družina se trudi, da so medsebojni odnosi čim boljši, veliko prostega časa posvečamo rekreaciji in čim bolj kvalitetni prehrani.