Marec 2011, 2.3.2011
Veliki intervju:
mag. Ivan Kneževič, dr.med.
FECTS, spec. kardiovaskularni kirurg
Avtor: Maja Zajc
Prva presaditev srca je bila v Sloveniji opravljena leta 1990 v Ljubljani, do danes pa so opravili že več kot sto presaditev srca z odličnimi rezultati.

Presaditev srca je trenutno najboljša metoda zdravljenja končne srčne odpovedi, saj bolnikom ponuja visoko preživetje in višjo kakovost življenja, vendar je njen največji problem omejeno število dajalcev, kar se verjetno tudi v prihodnosti ne bo bistveno spremenilo, opozarja naš sogovornik, priznan kardiovaskularni kirurg mag. Ivan Kneževič, dr. med.

Bitka s časom

Ukvarjate se s celotno srčno-žilno kirurgijo odraslih. Posebno področje interesa vam predstavlja kirurgija končne srčne odpovedi. Vodite program za presaditev srca na vaši kliniki. S katerimi problemi se ob tem srečujete?
Največji problem je veliko nesorazmerje med številom prejemnikov in številom dajalcev. Trenutno bi potrebovali vsaj dvakrat več dajalcev, kot jih imamo. To pomeni, da je nemogoče ustrezno zadovoljiti vse potrebe po organih, posebej zaradi tega, ker se število prejemnikov povečuje vsako leto. Do tega prihaja iz več razlogov: bolniki živijo dlje kot prej, pojavljajo se druge, boljše metode zdravljenja nekaterih bolezni, recimo obsežnega miokardnega infarkta, zaradi katerega so pacienti v preteklosti umirali. Danes ta hud akutni dogodek ob pravilnem invazivnem zdravljenju bolniki preživijo v zelo visokem odstotku, vendar so občasno zaradi infarkta poškodbe srčne mišice tako velike, da se pri nekaterih bolniki razvije končna srčna odpoved. Teh bolnikov je vedno več in računamo na to, da se bo število še povečevalo.

Kdaj bolnika uvrstite na čakalno listo za presaditev srca?
Na listo uvrščamo izključno bolnike, pri katerih so izčrpane vse druge možnosti zdravljenja in ob tem nimajo nobenih bolezni ali stanj, ki bi onemogočale oziroma nasprotovale presaditvi srca. Pri teh bolnikih zdravila ne pomagajo več in v trenutku, ko so na čakalni listi, imajo visoko pričakovano umrljivost. Vsaj 30–50% v enem letu. Taki bolniki povprečno živijo dve do tri leta. Enoletno preživetje po presaditvi srca je skoraj 90%, povprečno pa preživijo 11 do 13 let. S presajenim srcem živijo normalno, kakovostno življenje.

Kaj mislite, ali bodo bolniki s presajenim srcem v prihodnost živeli še dlje?
Osnovni problem, zaradi katerega presajeno srce ne opravlja svoje funkcije 30, 40 ali več let, je vaskulopatija.To je proces, ko celice iz okolice preraščajo skozi žile (vene in arterije) na presajenem srcu. Poznamo nekatere vzroke za nastanek in napredovanje vaskulopatije. Z ustrezno terapijo jo lahko tudi omilimo. V kolikor bi uspeli v prihodnosti vaskulopatijo močno upočasniti ali odpraviti, bi se čas dobrega delovanja presajenega srca močno podaljšal. Moramo pa vedeti, da ponovna transplantacija pri istem bolniku prinaša podobne rezultate kot prva transplantacija, zato se tak, tehnično zahtevnejši poseg, danes rutinsko izvaja. Seveda pa se ob tem problem pomanjkanja organov še poglobi. Problem pomanjkanja organov lahko danes rešujemo z mehansko podporo srcu in umetnim srcem.

V katerih primerih uporabite metodo zdravljenja z umetnim srcem?
Umetno srce lahko uporabimo kot kratkotrajno ali dolgotrajno podporo srcu. Pri kratkotrajni podpori gre za obtelesno podporo, ki je primerna samo za uporabo v bolnicah. Uporabljamo jo le, dokler si bolno srce ne opomore ali za premostitev do transplantacije, dokler bolnik ne dočaka primernega dajalca. Čas uporabe je od nekaj dni do nekaj mesecev. Pri dolgotrajni mehanski podpori pa v bolnikovo telo vstavimo aparat, tako da bolnik lahko odide domov. Aparat ima lahko vstavljen nekaj mesecev ali več let, dokler si srce ne opomore. Ta metoda je primerna tudi za tiste bolnike, pri katerih je pomembno, da se popravi delovanje ostalih organov, preden se presadi srce, saj ima s tem boljše možnosti preživetja z novim srcem. Tretja možnost pa je, ko je umetno srce edina možna terapija, ki jo bolnik lahko ima. To se uporabi pri tistih bolnikih, ki niso primerni za presaditev, in kadar ni verjetnosti, da bi se njihovo srce popravilo. Za njih je to dokončna rešitev. Bolniku s tem omogočimo daljši čas preživetja ter višjo kakovost življenja.

Bi lahko srce popolnoma nadomestili z umetnim srcem?
Kompletno umetno srce je že nekaj let na tržišču, rezultati so dobri, a še niso takšni, da bi lahko pričakovali, da bo po vstavitvi umetnega srca bolnik normalno živel dvajset let. V Italiji je bolnik, ki s celotnim umetnim srcem živi že več kot tri leta, in to povsem normalno, celo kolesari. Ne vem, če si sploh želi presaditve srca. Tudi pri nas nekateri bolniki, ki živijo s pomočjo dolgotrajne znotrajtelesne mehanske podpore srcu, ne razmišljajo o presaditvi srca. V svetu celotno umetno srce uporabljajo kot dolgotrajno premostitev do transplantacije. Pri nas ga še nismo vstavili, vendar smo opravili vsa ustrezna šolanja, pridobili smo licence. Ko se bo pojavil ustrezen bolnik, bomo celotno umetno srce tudi vstavili.

Z vstavitvijo mehanske črpalke bolniku nudite bolj kakovostno življenje. Zakaj vsi primerni kandidati ne dobijo te črpalke?
Omejitve so predvsem finančne, saj naprava stane približno 120.000 evrov. Sliši se veliko, a je treba upoštevati, da je strošek samo polletnega zdravljenja istega bolnika primerljiv s stroškom nakupa mehanske podpore srcu. Konzervativno zdravljenje teh bolnikov namreč v celoti pokriva zdravstveni sistem. Taki bolniki so na leto hospitalizirani v enotah za intenzivno terapijo povprečno 150 do 250 dni. Kakovost njihovega življenja je izjemno slaba, preživijo le dve do tri leta. Mehanska podpora srca je le navidezno draga, v resnici pa prihrani veliko denarja in omogoča bolniku boljšo kakovost življenja in daljše preživetje. Moramo pa se tudi zavedati, da se s tem v enoti za intenzivno nego sprosti eno ležišče za drugega bolnika, ki zaradi prezasedenosti ne bi mogel biti sprejet. Odločitev o številu črpalk za mehansko podporo srcu ni stvar samo vodstva UKC Ljubljana, ampak tudi tistih, ki vodijo globalno politiko našega zdravstvenega sistema.

Koliko presaditev pa opravite letno?
V zadnjih letih smo število transplantacij dvignili na visoko raven. V letu 2009 smo opravili 18 presaditev, leta 2010 pa 19. Na milijon prebivalcev je to 9,5 transplantacij, kar je trenutno največ na svetu. V ZDA naredijo 7 transplantacij na milijon prebivalcev, Avstrija okoli 6, Nemčija pod 5, kar pomeni, da je Slovenija, ne glede na svojo majhnost, na samem vrhu. Zelo pomembno je tudi to, da imamo zelo dobro organizirano zdravljenje bolnikov v sodelovanju z interno kliniko. Imamo kardiološko-kirurško klinično ekipo, ki skupno obravnava iste bolnike. Tako imajo bolniki na voljo celoten spekter zdravljenja, od matičnih celic, resinhronizacijske terapije do presaditve srca in mehanske podpore srcu.

Na podlagi katerih kriterijev je srce dajalca ustrezno za prejemnika?
Pri srcu se gleda samo krvno skupino in telesno težo. Razlika med dajalčevo in prejemnikovo težo ne sme biti večja od 20 %. Ker je povprečna teža dajalcev 50–70 kilogramov, si lahko mislite, kako težko je dobiti primerno srce za nekoga s 120 kilogrami.

So razlogi pri otrocih za presaditev srca drugačni kot pri odraslih?
Ja. Pri otrocih so običajno v ospredju prirojene srčne napake. Vnetje srčne mišice (miokarditis) pri otrocih in odraslih ni tako redko. Lahko je posledica popolnoma nedolžnega prehlada, ki ga ne jemljemo dovolj resno. To pomeni, da se, na primer, v času bolezni vseeno ukvarjamo s športom, hodimo v službo, otroci v šolo. V nekaterih primerih nedolžna viroza preide v miokarditis, rezultira s srčno odpovedjo in zahteva presaditev srca.
Pri odraslih so najpogosteje vzroki okvare srca napredovala ateroskleroza, širjenje srčnih votlin zaradi različnih vzrokov ter vnetja srčne mišice. Pri odraslih gre za pridobljene napake. Prav gotovo je marsikaj povezano s kajenjem, nezdravim načinom življenja, neustreznim zdravljenjem srčnega pritiska, preveliko telesno težo itn. Če bi zmanjšali možnost nastanka teh pridobljenih napak, bi bilo vsekakor manj bolnikov, ki bi potrebovali presaditev srca.

Kateri bolniki niso primerni za presaditev srca?
Na čakalno listo ne uvrščamo bolnikov, ki so starejši od 70 le, bolnikov, ki imajo močno okvarjena pljuča ali jetra, in bolnike z aktivnim vnetjem. Tudi nekatera kronična vnetja in sistemske bolezni onemogočajo uvrščanje na listo.

Kako poteka sama presaditev srca?
Najprej moram povedati, da smo v zadnjih letih okoli 80 % organov dobili iz drugih držav. Poseg sočasno izvajata dve ekipi, ena pri prejemniku, druga pri dajalcu. Ekipi sta v stalni komunikaciji, ki je posebej pomembna, če se odvzem vrši v drugem, oddaljenem kraju. V takih primerih gre en kirurg z izrednim letalskim prevozom po srce, drugi kirurg pa z ekipo prejemnika pripravi na transplantacijo. Vse skupaj je treba koordinirati tako, da je prejemnik popolnoma pripravljen za odstranitev starega in vstavitev novega srca. To se zgodi, ko kirurg prispe z organom v Klinični center. Bolno prejemnikovo srce odstranimo iz telesa, ko vidimo, da je dajalčevo srce dobro prestalo transport.

Torej bijete bitko s časom?
Čas je zelo pomemben pri presaditvi srca. Treba je upoštevati čas samega letenja, ki je lahko tudi do 2 uri, čas od letališča do bolnišnice v državi, kjer čaka srce, čas odvzema organa, čas transporta od našega letališča do Kliničnega centra in čas vstavitve novega organa. Ta skupen čas ne sme presegati 4–5 ur.

Ste tudi vi osebno šli po srce?
Ja, zelo velikokrat. Vedno gre srčni kirurg sam po srce. Vse druge organe, razen srca in pljuč, odvzamejo bolnišnične kirurške ekipe za multiorganski odvzem. Pri srcu je hud problem časovna omejenost. Prav tako vsaka najmanjša napaka pri odvzemu srca lahko rezultira s slabim rezultatom po transplantaciji, tam pa ni več poti nazaj.

Pride kdaj do zavrnitve, čeprav je srce ustrezno?
To se zgodi zelo redko. V takih primerih imamo možnost nujne ponovne presaditve srca, če je seveda organ na razpolago. Imamo tudi možnost, da tak bolnik s kratkotrajno mehansko podporo počaka na ponovno presaditev. Zdaj imamo tudi možnost vstavitve celotnega umetnega srca.

Kako je z rehabilitacijo bolnika?
Bolnik gre načeloma po 3–4 tednih domov. Vsak bolnik doživljenjsko jemlje imunosupresivno terapijo, ki zmanjša možnosti zavrnitve. Ta terapija se sčasoma ob ustreznih kontrolah in biopsijah srčne mišice zmanjša, nikoli pa ne preneha. To in ostalo ustrezno terapijo zelo dobro vodijo kardiologi z Oddelka za zdravljenje srčnega popuščanja, kar se tudi vidi po številu transplantacij.

Kako ocenjujete skrb našo za zdravje srca in ožilja?
Premalo skrbijo za svoje zdravje, premalo se informirajo in se preveč zanašajo na to, da bomo mi poskrbeli za njih, ko bodo zboleli. Menim, da marsikdo ni dovolj poučen o lastnem telesu in razvadah. Vedo, da obstajajo presaditve organov, do takrat pa lahko mirno vse jedo, kadijo in pijejo; ko bo potrebno, se presadi organ, nato pa spet po starem naprej.

Katere lastnosti ima dober srčni kirurg?
Tu ne gre zgolj za neke fizične predispozicije. Tisti, ki želi biti dober srčni kirurg, se mora zavedati, da srčna kirurgija ni le delo, je način življenja. Če se odločiš za srčno kirurgijo, moraš vedeti, da bo tvoje celotno življenje podrejeno temu.
V trenutku, ko imaš bolnika, ki ti preda svoje življenje, torej svoje upanje, sanje, vso svojo prihodnost, se ne moreš obnašati, kot da je to zgolj poklic, v smislu, da si naredil, kar se je dalo, drugo pa bo, kar bo. Si ves čas z bolnikom. Je hudo breme, ki pa ga moraš jemati z vsem spoštovanjem. Ni opravičila za običajne človeške napake. Pregovor »Kdor dela, ta greši« ne pride v poštev. V vsakem trenutku moraš biti stoodstoten, ne glede na vpliv okolja. V nasprotnem primeru je cena za bolnika previsoka.

Zakaj ste se odločili ravno za srčno kirurgijo?
Mogoče zato, ker sem neučakan in želim hitro videti rezultate svojega dela (smeh). Dejstvo je, da v zelo kratkem časovnem obdobju vidiš svoj rezultat. Vidiš tisto veliko razliko med nekom, ki je na smrt bolan, in nekom, ki kvalitetno živi. Uspešno zdravljenje težkih bolnikov mora biti moralno zadoščenje in spodbuda za nov boj jutri.