December 2009, 2.12.2009
Veliki intervju:
prim. mag. Dušan Vlahović, dr. med.
specialist anesteziolog
Avtor: Maja Zajc
V kliničnem centru opravijo vsak dan veliko različnih operacij, pri katerih je ključna tudi vloga anesteziologa. Ponavadi si ga predstavljamo kot nekoga, ki daje anestezijo in izvršuje ukaze kirurga.

Ne kot nekoga, ki odpravlja težave in zagotavlja podporo življenjskim funkcijam, pravi prim. mag. Dušan Vlahovič, dr. med. Upa, da bo tudi ta podoba javnosti postala znana in bo koga v prihodnosti pritegnila k temu zanimivemu in razburljivemu poklicu.

Od izdiha do vdiha

Ste specialist anesteziolog. S katerimi bolniki se ukvarjate?
Kot vodja anesteziološke dejavnosti v CUB UKC se ukvarjam predvsem z oskrbo in oživljanjem hudo poškodovanih in bolniki, ki potrebujejo anestezijo. Moja primarna naloga je, da bolnikom dajem anestezijo. Najprej kirurškim bolnikom, potem tistim, ki potrebujejo intenzivno zdravljenje, pa tudi poškodovancem in bolnikom, ki jih sprejmejo na urgenci. Moje delo zajema tudi terapijo bolečine, s katero se ne ukvarjam neposredno, je pa to delo, ki ga delamo na oddelkih, torej pomagamo pri težavah s terapijo bolečine. Ukvarjam pase tudi z respiratorno terapijo, predvsem med dežurstvom.

Kaj je anestezija in katere vrste poznamo?
Beseda izvira iz grške »an estos« in pomeni brez občutka. Gre za različne tehnike, s katerimi dosežemo, da bolnika med posegom ne boli. Če je treba, omogočimo kirurgu lažje operiranje z mišično relaksacijo. Če je treba, bolniku odvzamemo zavest. Načelno poznamo splošno in regionalno anestezijo. Med splošno bolnik spi in ne zaznava, kaj se z njim dogaja. Pri uporabi regionalne anestezije pa ima bolnik anesteziran (omrtvičen) le del telesa, tako da na tistem območju ne čuti bolečine.

Ali kateri bolnik ne bi smel dobiti anestezije?
Mislim, da ne. Skoraj vsakdo jo lahko dobi. Morda ne le, ko ima bolnik pridružene bolezni, ki ga ogrožajo ali je njegovo stanje zaradi osnovne bolezni slabo. Ko presojamo, ali je nekega bolnika mogoče operirati ali ne, moramo skupaj s kirurgom in drugimi lečečimi zdravniki ugotoviti, ali bo operativni poseg izboljšal stanje bolnike ali ne. Če bo, anestezija ni ovira.

Kadar bolnik preživi, gre vsa zahvala kirurgu, so pa pri tem zelo pomembni tudi anesteziologi. Kakšna je vaša vloga med operacijo?
V medicini se vse dogaja timsko in vsega ne more narediti le eden. Medicina je postala tako zapletena, da le nekdo ne more vedeti vsega, zato vedno delamo v timih. Odločitev o nadaljnjem zdravljenju sprejemata kirurg in anesteziolog skupaj. Če recimo kirurg uspešno ustavi krvavitev, lahko rečemo, da je rešil življenje. Seveda pa mora anesteziolog opraviti vse preostalo. Nadomestiti mora izgubljeno tekočino, popraviti koagulacijo ali strjevanje krvi, ki se poruši pri takšni krvavitvi, zagotoviti mora optimalno oksigenacijo bolnika, hemodinamske parametre. V sklopu obravnave hudo poškodovanega ali hudo bolnega se anesteziolog ukvarja s podporo življenjskih funkcij in intenzivnim zdravljenjem bolnika, kirurg pa opravlja operativno zdravljenje, se pravi operira in s temi operativnimi postopki predvsem ustavlja krvavitev.

Ali so čakalne dobe na operacije povezane tudi s pomanjkanjem anesteziologov?
Redne operacije se opravljajo v rednem delovnem času. Več operacij bi opravili, če bi delali v več izmenah ali nadurno delo. Prvo rešitev onemogoča premajhno število anesteziologov zaradi dolgoletne zgrešene kadrovske politike vodstva zdravstvenih ustanov in raznih političnih subjektov, predvsem ministrstva. Izmenično delo bi verjetno podvojilo stroške dela, kar je tudi eden od razlogov, zakaj ga ne dovolijo uvesti. Drugi, verjetno pomembnejši razlog je, da je takšno število šolanih in usposobljenih anesteziologov nemogoče pridobiti čez noč. V tujini ni takšnega zanimanja. Delo zunaj delovnega časa je treba plačati, kar prav tako zviša stroške, s čimer se seveda ne strinjajo. Mislim, da bo čedalje manj kolegov, ki se bodo pripravljeni odreči prostemu času in potem poslušati, kako jih zanima le zaslužek.
Za čakalne dobe so tudi drugi razlogi, predvsem omejene zmogljivosti za intenzivno zdravljenje in diagnostiko. Populacija, pri kateri je potrebno operativno zdravljenje, je čedalje starejša in ima številne spremljajoče bolezni. Zato potrebuje intenzivno zdravljenje po operativnem posegu. Konec leta se pojavi še zavod za zdravstveno zavarovanje, ki zahteva omejitev operativne dejavnosti, češ je načrt presežen, kar me zelo spominja na sovjetske petletke.

Na travmatološkem oddelku se znajdejo tudi ljudje s poškodbami, ki ne potrebujejo urgentne pomoči.
Poškodba je vedno urgentna. Tudi če je zvit gleženj, je dobro, da to nekdo pogleda. V Avstriji bo to verjetno naredil splošni zdravnik, ker ima pooblastila in možnosti, ima rentgen in bo lahko zamavčil poškodovano okončino. Pri nas splošni zdravnik nima tako dobrih razmer za delo, zato pridejo vsi s poškodbami k nam. Splošnemu zdravniku sistem financiranja onemogoča, da bi opravil vse, za kar je usposobljen in zna. Plačilo je vezano na število bolnikov, vse dodatne rentgenske in laboratorijske preiskave zvišujejo stroške, kar je vedno vznemirjalo vsako vodstvo in zavod za zdravstveno zavarovanje. Z zavarovalnico bi se morali pogajati o ceni storitve, in ne o količini storitev. Če bi se mi z zavarovalnico dogovorili za ceno storitev, je vseeno, koliko storitev naredimo. To je deviacija v sistemu, za katero ne vem, zakaj je nastala. Število storitev je odvisno od potreb bolnikov, ne od naše želje po zaslužku. Na urgenci vas ne bo nihče odklonil. Mogoče včasih ne bodo preveč zadovoljni, če boste prišli z zvitim mezincem, ampak bodo tudi to pogledali in oskrbeli.

Bi lahko urgenco v Sloveniji primerjali z razmerami v zahodni Evropi in Ameriki?
Glede znanja in opreme bi nas bilo mogoče primerjati. Občasno bi si želeli imeti kakšen kos opreme več. Od zahodne Evrope in še posebno Amerike nas loči koncept. Čeprav ga v praksi že zdaj poskušamo spremeniti, je delo še vedno ambulantno, kar pomeni, da bolnik pride k meni, ga pregledam in ga pošljem ven. Bolnik potem brez nadzora z neko poškodbo čaka na svojo nadaljnjo usodo. To je zelo problematično. V Ameriki vas sprejmejo na urgenci, dobite posteljo, monitor in ste tam, dokler ne odločijo, kaj bodo z vami. Boste odšli domov ali boste sprejeti v bolnišnico. Ves čas ste pod nadzorom sestrskega osebja, zdravniki hodijo k vam, in ne vi k njim. Pri nas se še dogaja, da bolnike z manj ali več hudimi poškodbami pošiljamo od specialista do specialista, ali pa poškodovanci s poškodbo zaidejo na internistično orientiran oddelek. Sicer je največkrat tako, da kolega, ki ga potrebujemo, pokličemo in bo prišel iz IPP ali drugega oddelka pogledat bolnika. Včasih pa moramo anesteziologi teči na oddelek, kjer so bolnika sprejeli, a ga ne morejo stabilizirati zaradi pomanjkanja opreme in usposobljenosti.

Menite, da ljudje vedo dovolj o nudenju prve pomoči, če je nekdo poškodovan ali doživlja srčni infarkt?
Ne. Ljudje imajo zelo čudne predstave o tem, kako deluje človekovo telo in kaj se dogaja v urgentnih okoliščinah. To je predvsem stvar splošne izobrazbe in tega, da na področju izobraževanja laikov nismo dovolj naredili. Tečaje prve pomoči bi morali imeti v šolah ali jih posebej omogočati ljudem, ki bi jih to zanimalo.

Kako torej motivirati ljudi, da gredo recimo na tečaj oživljanja?
Na to je težko odgovoriti. Bolni svojci so gotovo motiv, najti pa bi morali še drugačno motivacijo, nikakor pa ne s prisilo. To se ne obnese. Treba bi bilo vključiti vse organizacije, ki se zanimajo za tovrstne tečaje. Poznamo različna združenja srčnih bolnikov, ki imajo takšne tečaje že zdaj. Maribor ima dolgoletne izkušnje s poučevanjem svojcev bolnikov s srčnimi boleznimi. Osemdeset odstotkov srčnih zastojev se zgodi doma, smrtnost je 90-odstotna. Če bi nam uspelo svojce naučiti pravilnih postopkov oživljanja, bi to gotovo vplivalo na preživetje. Tečaji prve pomoči so se v preteklosti premalo posodabljali. Pogosto so bili obremenjeni z nepotrebno vsebino, ki izvira iz časov NNNP.

Pravite, da je težava v vsebini tečajev prve pomoči.
Da. Temeljni postopki oživljanja so bili pri vsebini prve pomoči pred leti zelo zapostavljeni, mogoče je zdaj bolje. Težava pri tečajih prve pomoči je, da so bolj usmerjeni v prevezovanje, ki ni zelo uporabno. Tudi pri prometni nesreči bi morala biti prva pomoč bolj usmerjena k ustavljanju krvavitve, zavarovanju in sprostitvi dihalne poti kot k obvezam. Žal je tako, da pri hudih poškodbah posameznik v sklopu prve pomoči prav veliko ne more narediti. Lahko ustavi krvavitev in lahko sprosti dihalno pot, se pravi prepreči, da bi se nekdo zadušil. To je sicer veliko za tistega bolnika, z vidika tečaja, ko je treba program pripraviti, pa je to malo.

Kaj je urgentna reanimacija (oživljanje)? Kako poteka?
Če ima nekdo srčni zastoj, je treba najprej zagotoviti krvni obtok. Začnemo zunanjo masažo srca s hitrostjo 100 stisov na minuto. Za tem je na vrsti umetno dihanje, če ga lahko opravimo, v razmerju 30 : 2. Nato je treba ugotoviti, kakšen ritem je v ozadju. Imamo lahko dva tipa ritma, ventrikularno fibrilacijo ali prekatno trepetanje, ko nastajajo impulzi v srcu brez vsakega reda, tako da se nobena mišica ne krči sinhrono, in takrat srce ne more črpati krvi. To lahko ustavimo z električnim sunkom, ki mu pravimo defibrilacija. Opravimo jo lahko z manualnim defibrilatorjem ali avtomatskim defibrilatorjem, ki je na voljo recimo tudi v Cankarjevem domu. Druga možnost je, da imate ravno črto ali da imate signal na EKG, ampak nimate pulza. Pri asistoliji in PEA ne defibriliramo, ampak takoj začnemo zunanjo masažo srca, nato pa še preihavanje v razmerju 30 : 2.

Kaj menite o bolnikovi želji, če ta zavrne oživljanje?
Mislim, da bi morali bolnika večkrat vprašati, kaj si želi. K temu nas zavezuje tudi zakon. Imamo zakon o bolnikovih pravicah, ki bolniku zagotavlja možnost, da odloča, kaj se bo dogajalo z njegovim telesom. Pravico imate odkloniti vsak poseg. Kar me nekoliko moti pri tem zakonu, je vloga svojcev. Nisem tako zelo prepričan, da so ti vedno na strani bolnika. Predolgo sem v tem poklicu, da tega ne bi videl.

Od vas je odvisno preživetje bolnika. Koliko je stresno vaše delo?
Zdaj je moje delo precej manj stresno, kot je bilo pred leti, ko sem začenjal. Takrat sem ob vsaki reanimaciji kar poskočil, spal sem slabše, vendar se pozneje na svoje delo navadiš.

Se lahko človek navadi na neuspešno oživljanje, bolnikovo smrt?
Ne. Na to se nikoli ne navadiš in je tudi prav, da se ne. Smrt te vedno prizadene. Če te ne, je bolje, da nehaš delati, kar počneš.

Ste tudi ustanovitelj in predsednik sveta za reanimacijo. Ali nameni država dovolj sredstev za dodatno izobraževanje, na primer za tečaje oživljanja?
Ko smo začeli leta 2001 uvajati tečaje za dodatno oživljanje, nam je ministrstvo za zdravje, s pomočjo pokojne doktorice Edite Štok, ki je vodila projekt nujne medicinske pomoči, veliko pomagalo. Zdaj se je vse precej spremenilo. Moram reči, da je v zadnjem času projekt medicinske pomoči na ministrstvu popolnoma zapostavljen. Predvsem zaradi vseh laikov na ministrskih stolih in nasploh ljudi, ki so tam zaposleni. Ti ne razumejo težav in naših potreb v urgentni medicini.

Medicinsko znanje se hitro širi. Torej ne morete slediti temu znanju?
To ne. Se znajdemo. Tečaje imamo, verjetno bomo imeli kmalu tudi advanced trauma life support (ATLS). Izobraževanje poteka s pomočjo sponzorskih sredstev, ki nam jih sicer zelo očitajo, ampak je to edini način. Vendar pa ustanove in ministrstvo namenijo zelo malo izobraževanju.

Skrb za zdravje ljudi je ena najodgovornejših in najzahtevnejših skrbi. Ali mislite, da ste zdravniki podcenjeni v pomenu, da imate previsoke plače?
Tega ne povezujem s plačo. Te so stvar manipulacije. Visoke plače so plače menedžerjev ali stečajnih upraviteljev, kjer se človek res lahko vpraša, od kod in zakaj. Bruto zneski, ki so jih omenjali ob posameznih zdravniških imenih, postanejo precej manjši, ko jih gledate z vidika opravljenega dela. Profesor Miloševič, ki so ga pogosto omenjali, si je svojo plačo pošteno zaslužil. Ure so se vrstile, ker je moral biti v pripravljenosti in ker je moral opravljati posege, kadar koli se je pojavil bolnik. Je eden od dveh ljudi, ki zna opraviti znotrajžilno zapiranje možganske anevrizme. Če bi menedžer vložil toliko ur v svoje delo kot profesor Miloševič, bi lahko opravičil svojo plačo. Težava ni v denarju. Vse zgodbe iz časopisov rušijo zaupanje med bolnikom in zdravnikom. V očeh ljudi se zdravniki kažemo kot tisti, ki delamo le, da bi zaslužili, ne pa dejansko pomagali bolniku. Velika večina zdravnikov z velikim veseljem opravlja svoj poklic. Dežurstva in delo, daljše od polnega delovnega časa, opravljamo zato, ker moramo, da bi zagotovili kakovostno nepretrgano 24-urno zdravstveno varstvo, in ne zato, ker bi to bil vir lahkega zaslužka.