Julij, Avgust 2010, 7.7.2010
Veliki intervju:
prof. dr. Blaž Rozman, dr. med.
specialist internist
Avtor: Maja Zajc
Različne revmatične težave še ne pomenijo, da ima bolnik revmatično bolezen. Tudi neugodne temperaturne in vremenske razmere niso povzročitelji revmatičnih bolezni, pravi priznani strokovnjak, prof. dr. Blaž Rozman, dr. med. spec. internist.

Že vrsto let se ukvarja z raziskovanjem vzrokov revmatičnih in avtoimunskih bolezni. Njegove znanstvene raziskave so dosegle odmevne mednarodne rezultate. V pogovoru smo ga povprašali o naravi avtoimunskih bolezni in tudi o mednarodnem Kongresu o avtoimunosti, ki je nedavno potekal v Ljubljani.

Vas morda bolijo sklepi?

Magistrirali in doktorirali ste s področja revmatologije. S katerimi revmatičnimi boleznimi se srečujete pri svojem delu?
V procesu hospitalnega dela imamo največ opravka s težjimi revmatičnimi boleznimi, kot so recimo revmatoidni artritis in druge avtoimune bolezni, ki zajamejo vezivo. Pri ambulantnem delu pa se srečujemo z vsemi revmatičnimi težavami, bolečinami, ki pa ne predstavljajo nujno oprijemljive bolezni. Ukvarjamo se tudi z nekaterimi najpogostejšimi boleznimi, kot sta zunajsklepni revmatizem (prizadetost raznih kit, sluznih vrečk, vsega, kar obdaja sklepe) in osteoartroza (obraba sklepnega hrustanca).

Vsaka bolečina v sklepih, mišicah ali hrbtenici še ne pomeni revmatične bolezni. Kako vemo, da gre za resno revmatično bolezen?
Velik problem je ugotoviti, ali bolečina v področju gibal pomeni revmatično bolezen ali pa bolečina izvira iz drugih organov. To se pogosto zgodi. Bolečine v kosteh so lahko posledica kostnega raka, metastaz v kosteh. Bolečine v križu lahko izvirajo iz raznih področij, na primer spodnjega dela trebuha, rodil, tako da je treba vsako bolečino, ki jo bolnik projicira v gibala, resno vzeti tudi kot možnost izvora nekje drugje. Za to so potrebne izkušnje in širše znanje.

Koliko ljudi v Sloveniji ima revmatično bolezen in katere revmatične bolezni so najpogostejše ?
O tem nimamo natančnih epidemioloških podatkov. Okvirna številka ljudi, ki išče pomoč pri družinskem zdravniku zaradi revmatizma, je od dvajset do trideset odstotkov. Večji del tega predstavljajo revmatične bolezni, kot sta zunajsklepni revmatizem in osteoartroza. Težje bolezni, ki so avtoimunske narave, so bistveno redkejše. Med njimi se pogosto omenja revmatoidni artritis, ki prizadene okoli 15.000 bolnikov, ter ankilozirajoči spondilitis. Redkeje so prisotne sistemske vezivnotkivne bolezni, kot sta sistemski lupus eritematozus in sistemska skleroza.

Omenili ste revmatoidni artritis kot eno izmed najpogostejših vnetnih revmatičnih bolezni s kroničnim potekom. Kako postavite diagnozo?
Merila za revmatoidni artritis veljajo že desetletja, se pa pripravljajo nova, ki pa niso zelo revolucionarna. Stara merila zajemajo skupek kliničnih, rentgenskih in laboratorijskih podatkov. Pri kliničnih podatkih mora biti izpolnjen pogoj otekline v sklepu, in praviloma gre za vnetje več sklepov, simetrično na obeh udih. Kar se tiče rentgenskih podatkov mora biti prizadeta že kost, zato rentgenski kriterij ni najbolj optimalen za začetno diagnozo. Zelo pomembno je laboratorijsko merilo, revmatoidni faktor. Ko je izpolnjenih dovolj kriterijev, se zdravnik lahko odloči za diagnozo. Žal se velikokrat zdravniki, ki so manj usmerjeni v to vejo, prezgodaj odločijo za diagnozo, saj prevrednotijo posamezen podatek iz teh meril.

Kako poteka zdravljenje revmatoidnega artritisa?
V prvi vrsti je zdravljenje usmerjeno v to, da se umiri vnetje sklepov. Ko se odpravi vnetno komponento, se bo umaknila tudi bolečina. Pri zdravljenju se uporablja čiste analgetike in nesteroidne antirevmatike, ki imajo protivnetno in protibolečinsko delovanje. Običajno samo nesteroidni antirevmatiki ne zadostujejo, zato jih kombiniramo z drugimi zdravili, predvsem tistimi, ki vplivajo na potek bolezni. To so imunomodulirajoča zdravila, med katerimi je cela vrsta starejših substanc, ki vplivajo na imunsko zmožnost celic, ter cela vrsta novih možnosti, ki jih danes objamemo z besedo biološka zdravila. Z njimi zaviramo določene beljakovine, ki so vpletene v imunska dogajanja in so tudi posredniki revmatičnega vnetja. Pri revmatoidnem artritisu, in tudi pri preprostejših oblikah revmatizma, ne smemo pozabiti na fizikalno terapijo, ki mora biti spremljajoči element od samega začetka. Zdravljenje revmatoidnega artritisa je torej zapleteno, poleg tega pa tudi eno najdražjih zdravljenj v medicini.

Kako je z rehabilitacijo revmatičnega bolnika pri nas?
Optimalna rehabilitacija je lahko le v kopališčih, kjer gre za kompleksno zadevo, od fizikalne medicine in zamenjave okolja pa do vseh tistih elementov, ki pozitivno vplivajo na bolezen (druženje bolnikov, izmenjava mnenj, itd). Vendar je to možno izvajati le na dve leti za določene težje skupine bolnikov, kamor v prvi vrsti sodijo bolniki z revmatoidnim artritisom in ankilozirajočim spondilitisom. Rehabilitacija v manjšem obsegu je potrebna v vseh zdravstvenih ustanovah, tudi med zdravljenjem v bolnišnici, prvenstveno pa se pri nas z njo ukvarjajo fiziatri, ki vodijo tudi nekatere oddelke, poteka pa tudi v dogovoru z fizioterapevti.

Ali obstaja učinkovita preventiva pred revmatičnimi boleznimi?
V bistvu ne, saj so v precejšni meri revmatične bolezni pogojene z genetsko nagnjenostjo, zlasti težje oblike. Po drugi strani pa je določena preventiva možna, oziroma se jo je treba zavedati. Nekateri športi, recimo, nedvomno zelo slabo vplivajo na dele gibal, prav tako pa lahko pride tudi pri nekaterih poklicih do okvare sklepov. Stomatologi, na primer, delajo s sklonjeno glavo, kar lahko predčasno privede do spondilartroze – okvare vratne hrbtenice. Omenjeno velja tudi za administrativna dela, dela za tekočim trakom itn. Tukaj bi bila z izboljšanjem delovnih pogojev možna prevenca, tako da bi vsake toliko časa vstali in se razgibali. Pri težjih oblikah prevenca ni možna. Če je v genetskem zapisu zapisano, da boste zboleli, potem boste zboleli, če ni, potem najbrž ne boste zboleli.

Omenili ste, da tudi nekateri športi izrazito prizadenejo sklepe.
Res je. To je značilno za smučanje, ki lahko izrazito prizadene kolena. Pojavi se okvara meniskusa, vezi, vpliva tudi na predčasno obrabo hrustanca. Pri dvigovalcih uteži strahotno trpijo vsi sklepi in hrbtenica. Potem so tu še telovadci, nogometaši, rokometaši, teniški igralci, kjer trpijo kolki, kolena, ramena ali komolci. Tu absolutno lahko pride do zunajsklepnega revmatizma in osteoartroze. Skratka, pretirana oziroma profesionalna aktivnost je lahko škodljiva za posamezne dele gibal.

Vzrok za revmatične težave je tudi nezdrav način življenja. Kaj lahko sami storimo danes za boljši jutri?
Kot sem rekel, ni dobro pretiravati v zadevah, ki prizadenejo gibala. Je pa prav tako zelo slabo, če ležiš v postelji ali pa sediš pred televizorjem cel dan. Z neaktivnostjo mišičja, bodisi hrbteničnega ali večjih sklepov, lahko pride do atrofije, kar pomeni, da sklep ni več stabilen. Nestabilen sklep pa pomeni nevarnost za predhodno obrabo hrustanca in kosti. Torej, če mora človek prisilno mirovati, potem je potrebno v tistem času vključiti neko vrsto rehabilitacije. V kolikor se ta ne izvaja, lahko traja mesece ali celo leta, da se pridobi nazaj izgubljeno mišično moč in stabilnost sklepov.

Ali drži, da so lahko prepih, vožnja z motorjem in mraz vzrok revmatičnih bolezni?
To strokovni del zanika. Tu ni vzročne povezave, je pa res, da vplivajo razni klimatski pogoji, kot so mraz, toplota in vlaga, na močnejše doživljanje bolečine. Lahko tudi pospešujejo bolečino, ne vplivajo pa na bolezen samo. Bolniki se slabše počutijo ob spremembi vremena, oziroma lahko spremembo vremena celo napovejo, vendar pa z boleznijo samo nimajo nobene zveze.

Ali se strinjate, da se revmatične bolezni pojavijo le pri starejših?
Ne. Včasih je veljalo, da se revmatične bolezni pojavljajo le v starejšem obdobju, danes vemo, da se pojavijo tudi v mladosti. Sicer je teh manj, se pa lahko pojavijo že v prvih mesecih po rojstvu.

Pred leti smo lahko prebrali, da primanjkuje revmatologov, da so čakalne dobe za pregled predolge, da je do zdravil težko priti. Se je to kaj spremenilo?
Število revmatologov se ni nič spremenilo, kljub opozarjanju. Tu je potrebno poudariti, da ni pomembno le število specialistov, pač pa tudi število družinskih zdravnikov. Če oni svoje funkcije ne obvladajo, se premakne ves problem na specialistično raven, ki vsega ne zmore. Pri nas je tako, da družinski zdravniki ne obvladujejo tega področja dovolj dobro, kljub temu, da imamo več sestankov in da je izšel tudi tretji ponatis revmatološkega priročnika. Poleg tega je družinskih zdravnikov absolutno premalo, kar se pozna na specialistični dejavnosti, ki ima danes nesprejemljivo dolgo čakalno dobo. Le-ta je za običajne primere približno eno leto, izjema so le urgentni primeri.
Pri zdravilih pa je le bil narejen korak naprej. Sicer pri običajnih zdravilih, kot so nesteroidni antirevmatiki in klasična temeljna imunomodulirajoča zdravila, nikoli ni bilo večjega problema. Problem se je pojavil, ko so se pred dobrimi desetimi leti začela pojavljati biološka zdravila. Bila so draga, zato je bilo treba prepričati politike in druge zdravstvene delavce, glede koristnosti teh zdravil za preprečevanje kasnejše problematike določenih bolezni z invalidnostjo, absentizmom itn. Ostaja pa še vedno problem, da zdravila niso enako dostopna v vseh oblikah. Bolj dostopna so zdravila na recept, manj pa zdravila, s katerimi se lahko zdravite le v bolnišnici, torej zdravila v infuzijah.

Sodelujete tudi pri izobraževanju družinskih zdravnikov. Ste soavtor Revmatološkega priročnika. Je potrebno družinske zdravnike dodatno izobraževati o revmatičnih boleznih?
Da, nujno. Vsi zdravniki med dodiplomskim izobraževanjem pridejo v stik tudi s področjem revmatologije. Ker pa razni seminarji in vaje niso enakomerno razporejeni na vse študente, lahko določenemu študentu stik s posamezno specialnostjo manjka. Zato mi že dolga leta izobražujemo družinske zdravnike v obliki seminarjev, izdali smo že tretji ponatis revmatičnega priročnika, poleg tega imajo tudi možnost dobiti najnovejše informacije na medmrežju revma.net. Določenih podatkov in strok družinski zdravniki ne obvladujejo tudi zaradi preobremenjenosti. To je lahko v škodo bolniku, zaradi prezgodnjega pošiljanja v specialistično ambulanto ali pa, kar je še bolj tragično, bolnik prepozno pride k ustreznemu specialistu, ki bi mu lahko pomagal, ker mu družinski zdravnik zaradi narave bolezni ne more.

Izobražujete stroko. Kaj pa ostale? Menite, da mediji ustrezno obveščajo ljudi o zdravstvenih težavah, recimo o revmatičnih boleznih in reševanju le-teh?
Menim, da nekateri mediji neustrezno obveščajo ljudi o revmatičnih boleznih, saj so z določenimi vejami medicine mediji zasičeni, medtem ko so druge, kot je revmatologija, zapostavljene. Nedavni svetovni kongres, ki je bil v Ljubljani, se ni zdel zanimiv nobeni televizijski hiši. Sodeloval sem v radijski oddaji, v kateri je bila na to temo izvedena anketa med laiki. Zanimivo, da nihče ni vedel, kaj je to avtoimunska bolezen. Tudi za kakšno televizijsko hišo bi bilo koristno, da bi kdaj obiskala kakšnega revmatologa. Drugi mediji to področje še kar pokrivajo, vendar so v ospredju veje, kot so kardiovaskularne bolezni, rak, pediatrija.

Omenili ste, da je pred kratkim v Ljubljani na Gospodarskem razstavišču potekal 7. mednarodni kongres o avtoimunskih boleznih. Kaj je ta kongres pomenil za Ljubljano in kakšen je bil njegov namen?
Ta kongres je bil srednje velik, za Ljubljano pa izjemno velik. Na Gospodarsko razstavišče je prišlo 1.600 strokovnjakov z vsega sveta. Kongres o avtoimunskih boleznih je bil eden največjih strokovnih kongresov pri nas. Podprla ga je država, na kongres pa je prišel tudi predsednik republike Danilo Türk. Poleg nekaterih drugih je bila pri kongresu vključena tudi Mestna občina Ljubljana. Pomembno je, da je kongres uspel, ker je bil vrhunsko organiziran, tako s področja stroke kot s področja posebnih gostov.
Kongres je bil v prvi vrsti namenjen raziskovanju vzrokov avtoimunskih bolezni in odkrivanju teh bolezni, predvsem s področja metod za določanje avtoprotiteles, ki jih odkrivamo s krvno preiskavo. Kar se tiče terapevtskega dela, so se pojavljale nekatere nove izkušnje z obstoječimi zdravili, mnoge tudi v okviru bioloških zdravil. Obudili so tudi nekatere stare ideje, kot je zdravljenje avtoimunskih bolezni z vitaminom D idr.

Kaj je avtoimunska bolezen in katere so najpogostejše oblike?
Avtoimunska bolezen je bolezen, pri kateri se telo obrne proti samemu sebi, bodisi s samimi celicami, ki sodelujejo v normalnem imunskem odzivu, bodisi z njihovimi produkti, protitelesi. Avtoimunske bolezni lahko razdelimo na dve večji skupini: na tiste, ki prizadenejo posamezne organe, na primer ščitnico, nekatere druge endokrine žleze, jetra, ledvice, in pa na tiste bolezni, ki jim rečemo sistemske avtoimunske bolezni, kjer je prizadet celoten organizem.
Poleg že omenjenega revmatoidnega artritisa so pogoste avtoimunske bolezni tudi sistemski lupus eritematozus, avtoimunsko vnetje mišic (polimiozitis), avtoimunsko vnetje kože kot primarnega organa – sistemska skleroza. Vseh avtoimunskih bolezni je od 60 do 80, odvisno od kriterija, ki ga vzamete za opredelitev. Revmatolog se ukvarja s približno petnajstimi od teh.

Ali lahko pri avtoimunskih boleznih govorimo o tipičnih simptomih?
Ne, ker je toliko različnih simptomov. Če je prizadet posamezen organ, bo simptom izhajal iz tistega organa, če pa je prizadet celoten organizem, bo simptom globalen. Na primer, če bo prizadeta ščitnica, vam ta lahko deluje preveč ali premalo in simptomi bodo iz tega področja. Pri sistemskih avtoimunskih boleznih pa so najpogostejše težave splošna oslabelost, mišične in sklepne bolečine, lahko tudi otekline. Vse našteto lahko velja tudi za posamezne organe, ko so prizadeta jetra, ledvice, lahko tudi možgani ali oko. Skratka, teh simptomov je toliko, da jih nima smisla posebej poudarjati.

Ali drži, da medicina ne zna pozdraviti nobene avtoimunske bolezni?
Načeloma to drži. Obstajajo pa seveda številne uganke. Včasih kakšna avtoimunska bolezen tudi sama po sebi izzveni, pa ne vemo zakaj. Po drugi strani lahko avtoimunsko bolezen zdravimo z vsemi mogočimi zdravili, pa ne bomo nujno uspešni. Tudi tukaj ne vemo, kaj je tisti vzrok, da pri nekaterih zdravila delujejo, pri drugih pa ne.

Kaj pa z alternativno medicino?
Alternativna medicina nima z uradno medicino nobene zveze. Je močno ukoreninjena povsod in včasih lahko sledi precejšnja škoda. Nekateri ljudje zaupajo alternativni medicini bolj kot šolski medicini. Ob tem se je treba zavedati,da lahko to v primeru resne bolezni vodi do tragičnega konca, v primeru banalnih zadev pa se zna zadeva po nekih alternativnih prijemih tudi umiriti. Običajno gre za psiho-organske bolezni, kjer lahko psiha močno vpliva na težave. V takih primerih je seveda lahko nek alternativni pristop koristen.

Kaj menite o tem, da bi hudo bolečino revmatičnih bolnikov lajšali s konopljo?
Tu je odgovor jasen. Stroka ne priznava zdravljenja bolečine s konopljo. Ne zanika pa teoretične ideje, da bi bilo to možno. Treba se je zavedati, da se da marsikatero bolečino zelo preprosto odpraviti tudi brez konoplje, saj imamo na voljo ogromno zdravil. Res pa je, da niso povsem neškodljiva. Sicer pa se bolečino lahko odpravi tudi z hladom, ledom, toplo kopeljo ali z vadbo. Naša stroka temelji na tem, da je treba poskusiti z vsemi temi preprostimi zadevami in preprostimi zdravili. Ne verjamem, da bo konoplja kdaj prišla v repertoar zdravljenja revmatične bolečine.

Prejeli ste nagrado za vrhunske raziskovalne dosežke, vaši članki imajo mednarodni odmev, poučevali ste interno medicino na MF. Kaj vam je večji izziv, raziskovalno delo ali poučevanje študentov?
To vprašanje je zelo neprijetno. Ampak glede na to, da moram biti kritičen do sebe, bi rekel, da je bilo poučevanje študentov v zadnjem desetletju zame manj pomembna zadeva kot pa raziskovanje, vodenje projektov in programov. Do tega sta me pripeljala dva elementa. Prva stvar je, da je poučevanje interaktivna zadeva. Študent mora aktivno sodelovati, ne pa le poslušati. To je bilo v zadnjem desetletju težko doseči, saj so prihajali študentje na seminarje in vaje nepripravljeni. Druga stvar pa je, da so študentje premalo motivirani, saj se zavedajo, da bodo zaradi pomanjkanja zdravnikov dobili službo, ne glede na to, ali se bodo izkazali ali ne. To za učitelja seveda ne pomeni velikega impulza.

Eno jabolko na dan odžene zdravnika stran. Smeh je pol zdravja. Rana ura zlata ura. To je le nekaj od mnogih slovenskih pregovorov. Imate vi kakšen svoj pregovor o »zdravju«?
Ne, nimam. To, kar pravite, je in ni res. So ljudje brez jabolka, ki živijo sto let, so ljudje, ki so žalostni od svojega rojstva pa do smrti, pa tudi živijo sto let. Fino je, če nekako tudi verjamete v katerega od teh klasičnih pregovorov. Mislim pa, da je življenje relativno sprogramirana zadeva, in da je v genetskem zapisu zapisano, ali boš živel bolj zdravo ali manj zdravo ter tudi, koliko let boš dočakal.