December 2010, 8.12.2010
Veliki intervju:
prof. dr. Bojan Vrtovec, dr. med.
specialist internist kardiolog
Avtor: Maja Zajc
Srčno popuščanje je bolezen srca, ki nastopi, ko srce ni več sposobno prečrpati zadostne količine krvi, da bi z njo oskrbelo celoten organizem.

Skoraj vsaka srčna bolezen lahko vodi v srčno popuščanje, bolezen, katere pojavnost iz leta v leto narašča. Kateri so najpogostejši vzroki srčnega popuščanja, kako ga prepoznamo in katere so metode zdravljenja, smo povprašali prof. dr. Bojana Vrtovca, dr. med., vodjo programa za napredovalo srčno popuščanje na Kliničnem oddelku za kardiologijo.

Ko srce popusti...

S katerimi boleznimi in kakšnimi bolniki se srečujete pri svojem delu?
V glavnem se srečujem z bolniki s srčnim popuščanjem, se pravi z bolniki, ki jim srce ne deluje več dovolj dobro iz različnih razlogov. Lahko je to kot posledica koronarne bolezni ali posledica kakšnih drugih bolezni, recimo miokarditisa, neishemičnih bolezni. Potem so tu še bolniki, ki so čakajoči na transplantacijo srca, ter bolniki po transplantaciji srca, ki k nam hodijo na kontrolo.

Kako pogosto je srčno popuščanje (glede na starost) in zakaj nastane?
Srčnega popuščanja je iz leta v leto več. Po zadnjih evropskih podatkih ima srčno popuščanje 10 odstotkov populacije, ki je starejša od 65 let. Pri nas še nimamo natančnega registra, ampak verjetno je stanje podobno.
Pogosteje se pojavlja pri starejših, saj sta tudi koronarna bolezen in hipertenzija bolj pogosti pri starejših bolnikih. Pri mlajših pride do tega povečini v primeru miokarditisa in prirojenih srčnih napak.
Nastane iz najrazličnejših razlogov. Med najpogostejšimi so: bolezni srčnih žil, vnetje srčne mišice, bolezni srčnih zaklopk, kot posledica večletne neurejenosti krvnega pritiska.

Kako prepoznamo znake srčnega popuščanja?
Najbolj tipična znaka sta težko dihanje pri telesnih naporih, kasneje tudi že v mirovanju, se pravi zmanjšana telesna zmogljivost, in pa otekanje v noge ali trebuh.
Otekanje nog je posledica nabiranja vode v telesu. Srce namreč ne more dovolj učinkovito črpati krvi in potem voda zastaja.

Zakaj se pojavi srčno popuščanje?
Pojavi se, ker je srčna mišica prizadeta zaradi različnih vzrokov. Pri približno polovici primerov del srčne mišice odmre in ta odmrli del se ne krči več. To se, recimo, zgodi pri miokardnem infarktu. Nekatere bolezni, kot na primer povišan krvni pritisk, privedejo do tega, da se srčna mišica sprva zadebeli, sčasoma pa ta kompenzacija ne zadostuje, srce se ne krči več dovolj dobro in pride do srčnega popuščanja.

Ali lahko na to vplivamo tudi sami?
Seveda. Zelo veliko kardioloških bolezni lahko na koncu vodi v srčno popuščanje. Glede na to, da jih lahko zaustavimo že prej, je zaželeno, da do srčnega popuščanja sploh ne pride.
Zunanji dejavniki, ki povečujejo tveganje za nastanek in poslabšanje srčnega popuščanja, so: kajenje, debelost, čezmerno pitje alkohola, telesna nedejavnost in visoke vrednosti holesterola v krvi.

Kakšna je prognoza bolnikov s srčnim popuščanjem?
Odvisno od tega, v katerem stadiju je bolnik. Če je v začetnem stadiju, je prognoza relativno dobra. Pri napredovalem srčnem popuščanju, ki ni več odzivno na zdravljenje z zdravili, pa je lahko v roku enega leta smrtnost tudi do 20-odstotna. Pomembno je torej, da bolezen pravočasno odkrijemo in zdravimo v zgodnjem stadiju.

Katere metode zdravljenja srčnega popuščanja poznamo? Kaj je novega na tem področju?
Osnovno zdravljenje je z zdravili, sledi zdravljenje s posebnimi srčnimi spodbujevalniki (resinhronizacijsko zdravljenje). Pri napredovalem srčnem popuščanju pride v poštev še mehanska podpora prekata, zdravljenje s presaditvijo matičnih celic in transplantacija srca, ki je končna oblika zdravljenja.
Ker srčno popuščanje predstavlja pomembno breme za zdravstveni sistem po vsem svetu, je velik del raziskav usmerjenih k novim načinom zdravljenja te bolezni.
Tako se v zadnjem času uporabljajo nova zdravila in posegi, ki lahko bistveno izboljšajo preživetje tudi pri bolnikih z napredovalo stopnjo bolezni. Med najbolj obetavne sodi presaditev matičnih celic, ki bi lahko v prihodnje predstavljala novo strategijo zdravljenja srčnega popuščanja.

Kakšna je razlika med akutnim in kroničnim srčnim popuščanjem?
Akutno srčno popuščanje nastane na dva načina: lahko pride do poslabšanja kroničnega srčnega popuščanja (na primer zato, ker bolnik ne jemlje predpisanih zdravil ali preboleva okužbo) ali pa nastane na novo (na primer kot posledica velikega miokardnega infarkta). Kronično srčno popuščanje predstavlja stanje, ki traja dlje časa, lahko vrsto let, in se brez ustreznega zdravljenja počasi slabša.

Zakaj narašča število bolnikov s srčnim popuščanjem?
Število bolnikov s srčnim popuščanjem narašča povsod po svetu zaradi več razlogov. Poleg staranja prebivalstva je pomemben razlog tudi ta, da se je bistveno izboljšalo preživetje bolnikov po miokardnem infarktu. Včasih so bolniki, ki so doživeli hujši miokardni infarkt, umrli, še preden se je razvilo srčno popuščanje, danes pa jih po miokardnem infarktu preživi bistveno več.

Pri napredovalem srčnem popuščanju je včasih potrebna transplantacija srca. Vemo, da je darovalcev premalo. Kako lahko še pomagate bolnikom, ki potrebujejo novo srce?
Darovalcev srca je premalo, čeprav imamo v zadnjem času v Sloveniji kar veliko transplantacij srca. Letos smo jih imeli že sedemnajst, kar je v evropskem vrhu glede na število prebivalcev. Zelo pomembno je, da se bolnika pravočasno uvrsti na listo čakajočih – tako se mu omogoči poseg v ustreznem časovnem okviru. V času čakanja na transplantacijo so možne premostitve. Če se na primer nekomu stanje poslabša, ko čaka na srce, ga lahko zdravimo z vsaditvijo mehanskega podpornega sistema.

Mehanska podpora srca (črpalka) lahko pomaga oslabeli srčni mišici, da premosti čas do transplantacije. Ali lahko nadomesti transplantacijo srca? Kakšne so omejitve?
Čeprav ima večina sedanjih mehanskih črpalk dokaj omejeno življenjsko dobo, so na vidiku novejši podporni sistemi, ki bi lahko zagotovili tudi do 10 let ustrezne mehanske podpore. Ta tehnologija se lahko uporablja kot premostitev do transplantacije srca, za nekatere bolnike pa predstavlja tudi edino dokončno možnost zdravljenja. Transplantacija srca je namreč omejena na bolnike, ki nimajo pridruženih bolezni, nimajo prevelike telesne teže in imajo ustrezen imunski odgovor. Pri mehanski podpori teh omejitev ni.

Čeprav ste zasuti z rutinskim delom, svoj čas posvečate tudi raziskovalnemu in pedagoškemu delu. Vaše raziskovalno in praktično delo z matičnimi celicami je ena od novejših metod zdravljenja. Kako učinkovita je ta metoda in za katere bolnike je primerna?
S to metodo smo začeli leta 2006, tako da imamo zdaj na voljo rezultate zadnjih štirih let. Za to metodo so primerni bolniki s srčnim popuščanjem, ki imajo zadostno število matičnih celic in delno še ohranjeno delovanje srca. Glede na naše izkušnje je poglavitni omejitveni dejavnik število matičnih celic, ki je nizko predvsem pri sladkornih bolnikih in pri bolnikih, ki so starejši od 65 let. Zaenkrat so pri nas rezultati dobri – metoda je ob ustrezni izbiri bolnikov uspešna v 80 %.

Nam na kratko opišete ta postopek in katere so njegove prednosti?
Sestavljen je iz treh stopenj. Najprej kostni mozeg spodbudimo, da izdela čim več matičnih celic, ki jih nato zberemo iz krvi. V zadnji stopnji jih v lokalni anesteziji s pomočjo katetra vbrizgamo v tisto območje, za katero pričakujemo, da jih potrebuje. S tem nadomestimo mrtve ali nedelujoče celice, hkrati pa ugodno vplivamo na okvarjene celice, ki se popravijo. Bolnik načeloma zapusti bolnišnico naslednji dan. Postopek je relativno enostaven in neinvaziven.

Prebrala sem, da zavarovalnica v preteklosti ni odobrila programa zdravljenja za vse čakajoče bolnike. Se je to kaj spremenilo?
Zaenkrat ne. Nedavno smo objavili natančno analizo naših rezultatov, kar bi lahko bilo v pomoč zavarovalnici pri odobritvi programa. Čeprav gre za novo in obetavno metodo zdravljenja, je v času splošne recesije težko pričakovati bistveno širitev programa.

Raziskovanje v klinični medicini je nujno. Kot vodja oddelka ste obremenjeni z rutinskim zdravniškim delom. Ali zaradi tega trpi raziskovalno delo? Kako vam uspe, da ne zaostajate za tujino?
Znotraj Kliničnega oddelka za kardiologijo UKC Ljubljana smo uspeli formirati hospitalni oddelek, na katerem združujemo klinično in raziskovalno delo na področju srčnega popuščanja in transplantacij srca. Na ta način lahko ustrezno sodelujemo tudi v mednarodnem raziskovalnem prostoru.

Svoje znanje ste izpopolnjevali tudi v ZDA. V čem se klinično in raziskovalno delo v ZDA razlikuje od našega?
Bistveno v tem smislu, da se pri nas raziskovalno delo ne obravnava kot dodatno delo in zato ni ustrezno ovrednoteno. V ZDA raziskovalno delo temelji na raziskovalnih skupinah ali laboratorijih, podkrepljeno je s finančnimi sredstvi in kadri. Pri nas je raziskovanje bolj ali manj prepuščeno individualni iniciativi, kar zmanjšuje našo konkurenčnost v mednarodnem prostoru. Na področju srčnega popuščanja se zato poskušamo povezati v raziskovalno skupino.

Nekateri slovenski zdravniki so ostali v tujini. Zakaj ste se vi vrnili v Slovenijo in UKC Ljubljana?
V ZDA sem imel priložnost pridobiti nekatera znanja, ki jih je možno na novo udejanjiti v Sloveniji, zato mi trenutno delo na oddelku za napredovalo srčno popuščanje v UKC Ljubljana predstavlja ustrezen strokovni izziv.
Ker hkrati še vedno sodelujem z institucijami v tujini, se mi to v tem trenutku zdi dober kompromis.