April 2010, 7.4.2010
Veliki intervju:
prof. dr. Marko Noč, dr. med.
specialist interne medicine
Avtor: Maja Zajc
Srčni infarkt lahko doleti vsakogar. V Sloveniji ga doživi okrog 3000 bolnikov na leto. Ker se lahko vsak laik znajde v okoliščinah, ko bi lahko s pravilnim ravnanjem svojcu, prijatelju ali neznancu rešil življenje, je toliko pomembnejše, da ga prepozna in pravilno ukrepa.

Še zlasti če gre za najhujšo obliko, nenaden zastoj srca, pravi prof. dr. Marko Noč, dr. med. Srčni infarkt se največkrat zgodi popolnoma nepričakovano, več kot polovica bolnikov pa pred usodnim dogodkom nima prav nobenih težav, še dodaja.

Ukrepajte, in ukrepajte zdaj!

Ste kardiolog in specialist interne medicine. Katere bolnike obravnavate?
Večinoma obravnavam srčne bolnike, ki so neposredno življenjsko ogroženi. Največ jih je z akutnim srčnim infarktom, po nenadnem srčnem zastoju, in s hudim popuščanjem srca. Del mojega dela je namenjenega tudi bolnikom s stabilno boleznijo srca. Tem pokušam pomagati s širjenjem zoženih koronarnih arterij in strukturnimi posegi na srcu.

Kaj je po vašem mnenju glavni razlog za povečanje srčno-žilnih bolezni v razvitem svetu? Ali naredimo dovolj za preventivo?
Bolezni srca in ožilja so še vedno glavni razlog obolevanja in umiranja v razvitem svetu. Vzrokov za trajajočo pandemijo srčno-žilnih bolezni je gotovo več in marsičesa, kljub intenzivnemu raziskovanju na tem področju, še ne vemo. To je tudi razlog, da je vsaj v nekaterih državah dobra preventiva ustavila povečevanje števila srčno-žilnih bolezni, še zdaleč pa jih ni odpravila. Vzrok je v tem, da s preventivo lahko delujemo na do zdaj znane dejavnike tveganja, kot visoka krvna maščoba, sladkorna bolezen, visok krvni pritisk in kajenje, ne pa seveda tudi na tiste, ki jih še ne poznamo. Vsekakor pa je naloga kardiologa, osebnega zdravnika in predvsem morebitnega ali že bolnika, da poskuša čim več narediti na področju preventive. Menim, da bi zdravila, ki so v primarni in sekundarni preventivi dokazano učinkovita, morala biti le nujno dopolnilo in nikakor ne nadomestilo zdravemu načinu življenja. Redna telesna aktivnost, zdrava in ne čezmerna prehrana in vzdrževanje idealne telesne teže so temelje preventive, česar z zdravili ni mogoče nadomestiti. Pri tem gre za posameznikovo osebno odločitev, ki pa lahko marsikdaj pomeni tudi pomembno spremembo v poklicni karieri. Poudarjam, da sta preventiva in zdravljenje zapletov srčno-žilnih bolezni, ki bolnika neposredno ogrožajo, komplementarni, in ne kompetitivni dejavnosti, in le s skupnimi močmi lahko dosežemo želeni napredek.

Srčni infarkt čedalje pogosteje prizadene tudi mlade ljudi v 30. letu. Je tako zaradi njihovega načina življenja?
Natančnih številk, ki bi to trditev potrjevale, nimam. Res pa je, da videvam mlajše bolnike z akutnim srčnim infarktom, ki jih pred 23 leti, ko sem začel delati na intenzivnem oddelku, ni bilo. Vzroka ne poznam. Morda je to nezdrav način življenja, morda boljše odkrivanje teh bolnikov, pri kateri je poglavitno, da zdravnik, ki se prvi sreča z njim, ob tipičnih znakih pomisli na srčni infarkt. Za bolnike s sumom na akutni srčni infarkt je v Sloveniji na voljo urgentno slikanje koronarnih arterij in širitev zaprte arterije s perkutano koronarno intervencijo.

Opravljate tudi invazivne kardiološke posege. Pri katerih bolnikih uporabite perkutani koronarni revaskularizacijski poseg?
Na leto opravim približno 500 slikanj koronarnih arterij, poseg pa se pri okrog 250 bolnikih nadaljuje v perkutano koronarno intervencijo. Pri polovici od teh bolnikov opravim intervencijo zaradi razvijajočega se srčnega infarkta, pri polovici pa gre za stabilno koronarno bolezen z obremenitveno angino pektoris. Dodatno opravim na leto še od 20 do 30 perkutanih posegov na srcu zaradi strukturnih napak (zapiranje ovalnega okna, defekt medpredvornega pretina, alkoholna ablacija pri hipertrofični kardiomiopatiji).

Kaj je srčna koronarna bolezen? Ali koronarna srčna bolezen lahko vodi do srčnega infarkta?
Da naše srce normalno deluje, potrebuje stalen dotok krvi, ki prinaša kisik, hranljive snovi in odplavlja razgradnje produkte presnove. Nemoten dotok krvi v srčno mišico zagotavljata tako imenovani venčni ali koronarni arteriji. Koronarni arteriji zelo pogosto prizadene bolezen z imenom ateroskleroza, za katero je značilno nastajanje maščobnih leh v steni arterije. Bolezen, ki pri veliki večini ljudi ne povzroča prav nobenih težav, se lahko v hipu spremeni v srčno kap, ki je »največji morilec« razvitega sveta. Srčna kap nastane, ker na eni izmed aterosklerotičnih leh nepričakovano
nastane razpoka. Vsebina lete, ki jo sestavljajo predvsem maščobe, pride v stik s krvjo in sproži nastajanje krvnega strdka, ki lahko kritično zoži ali popolnoma zapre svetlino koronarne arterije. Ker takšna nenadna zapora prekine pretok krvi v prizadeti del srca, postopoma nastane mrtvina ali srčni infarkt. Ta del srca se zato preneha krčiti. Večja ko je mrtvina, bolj je oslabljeno delovanje srca, kar za bolnika pomeni manjšo verjetnost preživetja in slabšo telesno zmogljivost po srčnem infarktu. Najhujša posledica nenadne zapore koronarne arterije s strdkom je nastanek hude motnje srčnega ritma, zaradi katere se srce nenadoma dobesedno ustavi. To najhujšo obliko srčne kapi imenujemo nenadna srčna smrt.

Kako razlikovati med angino pektoris (stiskanjem v prsih) in srčnim infarktom?
Glavna razlika je, da se pri obremenitveni angini pektoris bolečina, stiskanje ali pekoča bolečina v prsih pojavi med naporom ali med psihičnim razburjenjem, ob počitku ali nitroglicerinu pod jezik pa v nekaj minutah preneha. Pri srčnem infarktu je bolečina podobna, a navadno hujša, ne poneha pa tudi ob počitku ali po nitroglicerinu. Srčni infarkt se pojavi nenadoma in nepričakovano, kot strela iz jasnega, in več kot polovica bolnikov pred usodnim dogodkom nima nobenih večjih zdravstvenih težav. Ob takšni bolečini mora zato laik vedno posumiti, da lahko gre za srčni infarkt, in pravilno ukrepati.

Kako naj ob nenadnem zastoju srca ukrepa laik?
Nenadni zastoj srca mora laik takoj prepoznati in takoj po telefonu obvestiti urgentno medicinsko službo (številka 112). Dispečerju naj na kratko pove, kje je in da je ob njem bolnik z nenadnim srčnim zastojem. Najpomembnejše je takoj začeti zunanjo masažo srca. Izvajamo jo s pritiskom na spodnjo tretjino prsnega koša v ritmu okrog 100/min. Ob masaži se mora prsni koš ugrezniti za tri do pet centimetrov, izvajati pa jo moramo brez prekinitev. Če se ena oseba utrudi, naj jo zamenja druga. Nepretrgano zunanjo masažo srca je treba izvajati do prihoda ekipe nujne medicinske pomoči. Blago masiranje prsnega koša, ki ga pogosto videvamo v filmih, ni učinkovito. Poznamo številne dokaze, da je pri bolnikih z nenadnim zastojem srca poglavitna dobra zunanja masaža srca, in ne umetno dihanje »usta na usta«, ki je zaradi pogostih prekinitev zunanje masaže srca lahko škodljivo. Z dobro zunanjo masažo srca začasno vzdržujemo srce in možgane pri življenju. Lahko bi rekli, da laik za bolnika »kupi« pomembne minute do prihoda urgentne ekipe, ki ima s tem večjo verjetnost, da ji bo uspelo spet vzpostaviti delovanje srca. Zato je v večini primerov potreben »elektrošok«. Z namenom zmanjšati zamudo do elektrošoka so se v zadnjih letih tudi v Sloveniji uveljavili avtomatski zunanji defibrilatorji, ki jih lahko upravljajo tudi laiki brez poglobljenega znanja o motnjah srčnega ritma.
Aparat ima namreč vgrajen ustrezni računalniški algoritem, ki »nadomesti « zdravnika. Zlasti kolegi na Koroškem so na tem področju z velikim zanosom dosegli pomembne uspehe. Žal ne razmišljajo podobno vodilni na ministrstvu za zdravje in pri Slovenskem svetu za oživljanje. Moji poskusi, da bi to spremenil, v preteklih letih niso bili uspešni.

Ali menite, da premalo poznamo temeljne postopke oživljanja?
Absolutno premalo. Nedavno magistrsko delo dr. Renate Rajapaksa, ki vodi nujno medicinsko pomoč v Ljubljani, je pokazalo, da laiki redko spoznajo nenadni srčni zastoj in še redkeje pravilno ukrepajo. Naša raziskava v drugi polovici devetdesetih let, ki jo je opravila dr. Špela Tadel Kocijančič, je pokazala, da so laiki na kraju dogodka oživljali le 20 odstotkov bolnikov s srčnim zastojem. Pa še to pogosto ni bilo pravilno. Menim, da bi najpomembnejše temelje prve pomoči, kar vključuje tudi prepoznavo srčnega zastoja, zunanjo masažo srca in uporabo zunanjih avtomatskih defibrilatorjev, moralo biti obvezen predmet v osnovni šoli od 5. razreda, v srednji šoli in tudi na vseh fakultetah. To zanje bi moralo postati del splošne izobrazbe vsakega izmed nas. Tega znanja si ni mogoče pridobiti nesistematično. Tudi tu so moje pobude vodilnim na tem področju v Sloveniji ostale klic vpijočega v puščavi.

Obravnavate predvsem bolnike v kritičnem stanju. Kako sprejemate smrti nekaterih?
Zelo težko in morda še teže kot pred 23 leti, ko sem začel delom v intenzivni enoti. Na to se ne da navaditi. Razmišljaš, kaj si storil narobe, kaj bi lahko storil bolje, kako bi bolnika zdravil, če bi imel še eno priložnost. Gre za marsikdaj veliko psihično breme, ki ga sprejemam kot del poklica, za katerega sem se odločil. Ima pa smrt zelo različne obraze. Popolnoma drugače je, če zaradi srčne kapi umre 90 let star bolnik, ki je preživel plodno življenje in ima preskrbljene otroke, kot 45-letni oče šoloobveznih otrok.

Študirali ste tudi v ZDA. Je znanje slovenskih zdravnikov primerljivo s tujim?
ZDA imajo po mojem mnenju najboljši in najbolj preizkušeni sistem šolanja zdravnikov, njegova kakovost pa se polno izrazi zlasti pri specializaciji. Gre za dobro utečen in reguliran sistem, pri nas pa je vse preveč še vedno odvisno od individualnih lastnosti zdravnika in učitelja. Osebno mi je ljubljanska medicinska fakulteta dala zelo dobro znanje in pri nostrifikaciji za ZDA sem bil med najboljšimi 10 odstotki. Veliko prepotrebnega kliničnega znanja sem si pridobil tudi na našem intenzivnem oddelku, ki ga je ustanovil in več leta uspešno vodil prof. dr. Matija Horvat. Nadgradnjo svojega znanja sem si gotovo pridobil v ZDA. Tam sem med letoma 1991–1993 delal v raziskovalnem laboratoriju enega vodilnih svetovnih strokovnjakov na področju srčnega oživljanja, dr. Maxa Harryja Weila. V letih 1999–2000 sem se v znani hollywoodski bolnišnici Cedars-Sinai Medical Center dodatno učil še interventne kardiologije. Za nadgradnjo v ZDA se moram zahvaliti predvsem, po mojem mnenju, najuspešnejšemu slovenskemu kardiologu, prof. Dr. Bojanu Čerčku, ki živi in dela v Los Angelesu. Prav on mi »na daljavo« pomaga že več kot 20 let.

Ste predstojnik centra za intenzivno interno medicino. V kakšnih razmerah delate?
Center za intenzivno interno medicino (CIIM) se po številu bolniških postelj (14) marsikomu zdi majhen oddelek, če pa dodam, da se pri nas vsako leto zdravi okrog 1400 neposredno življenjsko ogroženih bolnikov, se podoba popolnoma spremeni. Iz teh številk postane razvidna tudi izredna prostorska stiska, na katero že več kot 15 let opozarjamo vodilne v kliničnem centru, ministrstvu za zdravje in slovensko javnost. Oddelek je bil zgrajen leta 1973, ko se je zdravilo okrog 400 precej manj zapletenih bolnikov, do zdaj pa ostaja prostorsko enak. Da povečanja oziroma nove gradnje, ki jo zdaj končno pričakujemo, ni bilo veliko prej, kaže na veliko brezbrižnost ljudi, ki so v zadnjih 15 letih imeli škarje in platno. Razlog te velike zamude je verjetno v tem, da moj predhodnik, prof. Horvat, in tudi jaz nisva imela pravih političnih botrov in sva se naivno zaletavala z glavo skozi zid, misleč, da bova kaj dosegla. Vesel sem, da se je gradnja v zadnjih letih začela in se bomo menda selili do leta 2012. Ne vem sicer, kako bomo do takrat ob čedalje večjem navalu kompleksnih bolnikov preživeli, a upanje ostaja. Navsezadnje je leto 2012 volilno in bo rezanje trakov gotovo popularno. Nič zato, da bi le dobili ta objekt, ki je poglaviten za nadaljnji razvoj enote in generacije mladih perspektivnih zdravnikov, ki prihaja.

Kako in kdaj ste se odločili za študij medicine?
Že kot otrok sem si želel biti zdravnik. Moj vzornik je bil stric, dr. August Mencinger. Tudi pozneje nikoli nisem razmišljal o kakšnem drugem poklicu. Če me ne bi sprejeli na medicino, ne vem, kaj bi počel.

Zakaj ste izbrali prav interno medicino?
Vzrok, da sem se odločil za interno medicino in zlasti za področje urgentne in intenzivne kardiologije, je verjetno v študentski raziskovalni nalogi, ki sem jo delal na Centru za intenzivno interno medicino v 4. in 5. letniku medicine. Potem ko sem na tem oddelku že delal kot intenzivec, me je konec devetdesetih let močno pritegnila interventna kardiologija. Pri več kot 700 bolnikov, ki so sprejeti na naš oddelek, je to najpomembnejše pri diagnostiki in zdravljenju. Na tem področju sem se zato v letih 1999–2000 izobraževal v ZDA in po vrnitvi v Slovenijo takoj začel opravljati tudi perkutane posege na srcu. Ti so zame še vedno in čedalje bolj velik strokovni izziv. Gre za področje kardiologije, ki skokovito napreduje in omogoča srčnim bolnikom vsak dan več.

Katere so pozitivne strani vašega dela?
Največje zadovoljstvo mi je s strokovno dovršenim posegom in pravilnimi odločitvami pomagati življenjsko ogroženemu bolniku.

Kdo je Marko Noč zasebno? Mož, oče ...
Imam ženo Anito in hčer Naomi, ki je stara devet let. Zelo dobro se razumemo in prav moji dami sta tisti, ki mi v življenju največ pomenita. Anita me zelo dobro razume, saj je kot medicinska sestra več let delala z najtežjimi bolniki. Trudim se, da kljub številnim poklicnim obveznostim doma in v tujini čim več časa preživim z njima. Zato so tudi moji konjički (smučanje, rolkanje, hribi, morje, potovanje ...) največkrat povezani z družino. Za kaj drugega pa ostane zelo malo časa.